El Dr. José María Lobo Martínez de Sevilla España,
envió la siguiente consulta:
Paciente femenina de 61 años de edad, con antecedentes
personales de DM tipo II, bulboduodenitis erosiva, hernia hiatal deslizante,
esófago de Barrett, hipercolesterolemia, tumor neuroendocrino gástrico, apnea
obstructiva del sueño con trastorno restrictivo secundario a obesidad mórbida,
hipertensión arterial, ex fumadora, prótesis de rodilla derecha por
gonartrosis.
Tratamiento actual: olmesartán/amlodipino 20/5 mg,
terapia con insulina, repaglinida 2 mg, atorvastatina 40 mg, pantoprazol 20 mg
y sitagliptina 100 mg.
Acude por episodio de infección de vías respiratorias
bajas de varias semanas de evolución y en tratamiento previo con amoxicilina
750 mg/8 horas, broncodilatadores y corticoides en pauta decreciente.
En los últimos días se acompaña de disnea de moderados
esfuerzos y somnolencia diurna con tos improductiva persistente. No presenta
fiebre ni expectoración purulenta.
Al examen se observó una saturación del 82% con
taquipnea en reposo sin cianosis periférica.
El examen cardiorrespiratorio mostró roncus dispersos
en ambos campos pulmonares y edema de tobillo con fóvea. No hubo signos de TVP.
Frecuencia cardíaca 80 lpm, presión arterial 132/80, temperatura 36 °C.
La nebulización broncodilatadora se administra con
oxigenoterapia y corticosteroides/diuréticos intramusculares.
EKG: PR normal con QRS estrecho y sin anomalías de
repolarización.
Virus PCR: negativo
Bioquímica: urea 46, creatinina 0,89, Na 138, K 5,1,
glucosa 180, troponinas normales, NT-proBNP 3400.
Orina normal
Gasometría con pH 7,33, pCO2 62, pO2 45, HCO3 31,8,
SBC 28,5, CO2 total 33,7 y carboxihemoglobina 2,9
Recuento sanguíneo normal
Coagulación con tiempo de tromboplastina parcial
activada 17,9 y PTTA 0,59
Se decide ingreso hospitalario para estudio.
¿Qué diagnóstico considera usted más adecuado?
Dr. José María Lobo Martínez
Sevilla. España
Opinión: Se trata de una paciente con antecedentes de
DB, HTA, apnea obstructiva y restrictiva del sueño secundaria a obesidad
mórbida que después de un episodio infeccioso de vías respiratorias bajas
presenta una disminución de su capacidad funcional expresada por disnea de
esfuerzo y desaturación. En la radiografía de tórax se observa un aumento de la
relación cardiotorácica a expensas de crecimiento del arco inferior izquierdo
(VI?), de la silueta cardiovascular. A nivel del parénquima pulmonar se observa
un patrón de congestión venocapilar con
probables líneas B de Kerley, y circulación hacia los vértices. En la
radiografía lateral se ve un velamiento del fondo de saco posterior que podría
estar dado por derrame pleural (una eco pleura sería de utilidad para confirmar su presencia). Desde el punto de
vista de laboratorio es notable el aumento de NT-proBNP, disminución de la saturación
de O2 aunque la muestra de gases en sangre evidentemente fue tomada de sangre
venosa.
Con todos estos elementos podemos decir que la
paciente muy probablemente tenga multicausalidad en la disminución de su
capacidad funcional, pero indudablemente la insuficiencia cardíaca está jugando
un papel importante. Para eso hay que recurrir a un ecocardiograma que es el
gold standard para la confirmación diagnóstica y la determinación de si se
estamos en presencia de ICC con fracción de eyección conservada o disminuida.
Asimismo, con este estudio podremos determinar el grado de sobrecarga líquida,
si esta existiese, que padece la paciente y tratarla en consecuencia.
Obviamente habría que solicitar un dosaje de dimero D dado que el reposo que
debió guardar los últimos días, asociado a sus comorbilidades pueden haber
creado condiciones par trombosis venosa profunda/tromboembolismo pulmonar.
Además, muy probablemente el reposo de los últimos días hayan empeorado su
acondicionamiento aeróbico, y la
paciente esté además, desacondicionada.
