El Dr. Diego G Guzman, de Cochabamba, Bolivia, envía
estas imágenes con el siguiente texto:
Buenas noches Doctor, un placer dirigirme a usted. A
manera de ejercicio me gustaría plantear y comentar un caso de un paciente:
Paciente masculino 75 años de edad antecedentes
patologicos : DM 2; HTA, ACV Isquémico hace 4 años mono paresia mmss derecho, EPOC, Fumador
cronico 2 cajetillas hasta antes de
evento isquemico.
Medicacion no la administra desde 4 meses atrás,
Es traído por cuadro clínico de 4 días de evolución
presentando disnea funcional grado III-IV
alzas térmicas no cuantificadas, diaforesis astenia adinamia anorexia
malestar general deposiciones líquidas melénicas guayaco positivo, dolor
torácico con accesos de tos productiva flemas blanquecinas acompañado de
cefalea y debilidad general
Laboratorios hematocrito de 20% hemoglobina 7.5 gramos
decilitro leucocitos 14,300 plaquetas 260,000 sodio 138 miliequivalentes
potasio 3.2 miliequivalentes adjunto imagen tomográfica de paciente
Cuáles serían los posibles diagnósticos y la conducta
frente al cuadro.
Dr. Diego G Guzman.
Cochabamba, Bolivia
Opinión: Creo que faltan datos importantes en la historia, como
datos del estado hemodinámico del paciente, tensión arterial, frecuencia
cardíaca, ritmo cardíaco (regular, irregular), presencia o no de ortostatismo
etcétera. Por otro lado, es importante describir el aspecto del paciente,
impresión y aspecto general (aunque suponemos que este paciente tiene
compromiso del estado general), si hay signos de falla cardíaca, semiología
respiratoria (en este caso sospechamos por ejemplo un silencio respiratorio en
hemitórax izquierdo). Una radiografía de tórax y un electrocardiograma en un
paciente diabético, hipertenso, portador de EPOC y con antecedentes de ACV
isquémico, con disnea y dolor torácico son parte de los elementos que
obligatoriamente deben ser obtenidos al ingreso.
Más allá de eso digamos que este paciente tiene una
anemia severa en el contexto de probable hemorragia digestiva (alta?), por lo
que creo que el paciente requiere urgencia en el control hemodinámico y
probablemente transfusión de glóbulos rojos dado los antecedentes vasculares
por lo cual asumimos baja tolerancia tisular a la anemia. Creo que una vez estabilizado hemodinámicamente
el paciente debe ser sometido al estudio endoscópico del tubo digestivo
empezando con VEDA, y eventual colonoscopía. En la tomografía de tórax es
visible la ocupación de casi la totalidad del hemitórax izquierdo por lo que parece ser un derrame
pleural que impresiona crónico y tabicado cuyos bordes parecen tener densidad
aumentada (peel pleural?). A su vez el hemitórax izquierdo tiene signos de
retracción y disminución de volumen. Obviamente el supuesto derrame pleural deberá
ser resuelto con drenaje y eventual toracoscopía (decorticación?), a su debido
tiempo, cuando las condiciones del paciente sean de mayor estabilidad y se haya
establecido el origen y controlado el sangrado digestivo. El paciente tiene
probablemente fiebre aunque esta no esté cuantificada por lo que deben obtenerse
muestras de sangre y orina para cultivos. Eventual muestra de líquido pleural
obtenida por punción dirigida por ecopleura. Hay que tener en cuenta también
que, una vez descartadas las causas más prevalentes de infección en estos
pacientes, lasangre en el tubo digestivo como producto de sangrado a cualquier
nivel, puede ser causa de fiebre en sí mismo.
Como comentario final, ante un cuadro de estas
características con anemia severa, diaforesis y melena, una generalmente
establece el reconocimiento del patrón de sangrado digestivo como explicación
unificadora. Sin embargo, hay que tener en cuenta que un paciente de 75 años con
los antecedentes de este, puede tener una multicausalidad en cuanto a la
explicación de su anemia. Por empezar no sabemos cómo está la función renal, la
cual en un paciente añoso, hipertenso,
diabético y con antecedentes vasculares (ACV isquémico), es probable que
presente un fallo renal crónico como parte del cuadro, además de una anemia de
trastornos crónicos probablemente relacionada con su patología
“pleuropulmonar”. Hay que decir también que si la anemia es consecuencia de sangrado digestivo, esta,
probablemente tenga cierto tiempo de evolución (anemiasubaguda), ya que uno no
esperaría un hematocrito de 20% y una Hb de 7,5 g/l en un sangrado agudo.
Creo que este paciente debiera estar internado en una
unidad de cuidados intensivos, para controlar su estado hemodinámico,
debiéndose obtener obviamente un ECG, un ecocardiograma para valorar función
así como defectos parcelares de la
motilidad, valorar asimismo por este método el estado de hidratación, determinar
si existen signos de repleción o sobrecarga de líquidos además de enzimas cardíacas seriadas,función
renal, hepática etcétera. De acuerdo al criterio clínico, como resultado de una
evaluación general, y documentada la fiebre, debiera considerarse cobertura
antibiótica empírica, una vez obtenidas todas las muestras mencionadas antes. Como
último comentario, en estos pacientes con anemia de causa no totalmente
determinada, un frotis de sangre periférica, puede servir de orientación. Por
ejemplo, una severa anemia microcítica hipocrómica, en un paciente adelgazado
como este debiera sugerir una pérdida crónica por el tubo digestivo (por
ejemplo de etiología neoplásica de colon). Una normocitosis sin reticulocitosis
adecuada puede sugerir anemia hiporregenerativa (anemia de los trastornos
crónicos, fallo renal entre otras cosas), una macrocitosis con sideroblastos
pueden sugerir mielodisplasia etcétera.
