Una colega de Ecuador envía estas imágenes con el
siguiente texto:
Hola Doctor buenas tardes mucho gusto. Me gustaría exponer este caso para obtener
ayuda de pautas o diagnóstico, porque aprecio mucho sus aportaciones en el
grupo. Me gustaría que fuera anónimo. Muchas gracias de ante mano.
Paciente pediátrica de 3.8 años de edad ayude a
consulta en compañia de sus padres por cuadro clínico el cual se caracteriza
por que hace una semana presento cuadro de rinofaringitis aguda, malestar
general, sensación de alza térmica la misma que no fue cuantificada, rinorrea.
Acuden a la consulta por la persistencia de la tos, además de la presencia de
una masa en la región supraesternal la cual se hace notoria con la tos, indican
que nunca antes se habian percatado de esta masa por lo cual les llamo la
atención y la traen a consulta. Peso 11.9 kg Talla 89. Talla para la edad está
bien. Peso bajo para edad. Talla baja para edad. APP: padres no refieren, niegan
hospitalizaciones. Alergias: No refieren. APF: NA. Parto por cesarea, sin complicaciones. Al
examen fisico todo dentro de parametros normales. Respecto de la presencia de la
masa, ésta es de aproximadamente 2.5 cm blanda, no es dolorosa a la palpación, silencia
auscultatorio. Se aprecia sin necesidad de Valsalva y, con maniobras es más
evidente. Se envía Ecografia y examenes
de laboratorio.
Opinión: Es visible una formación en la región baja del cuello en su transición con la región torácica superior, a nivel del hueco supraesternal, que hace notable procidencia anterior con la maniobra de Valsalva que la paciente genera con la tos. Aunque no había sido mi primera impresión al ver el video, la ultrasonografía determinó que tal formación obedece a un conglomerado adenopático localizado en la región cervical baja que podría corresponder al grupo ganglionar cervicales profundos. Dado la aparición en el curso de la última semana, podríamos clasificar el hallazgo como LINFADENITIS AGUDA, precedido por un cuadro de rinofaringitis aguda febril de probable etiología infecciosa. La descripción ultrasonográfica que incluyó la exploración con Doppler de los ganglios parecen corresponder a linfadenopatías reactivas inespecíficas. Las etiologías de este tipo de linfadenopatías agudas reactivas en niños es principalmente infecciosa e incluyen rinovirus, EBV, CMV, adenovirus, enterovirus, micopasma, estreptococos del grupo A, Arcanobacterium haemolyticum, influenza etc.
La paciente actualmente parece haber superado el
cuadro de vías aéreas superiores y parece no persistir la fiebre, pero sin
embargo existe persistencia de la tos. Creo que frente a estos cuadros, es muy
importante llevar a cabo una historia clínica completa, que incluya un
exhaustivo examen físico. Se debe examinar las fauces, la boca, incluyendo la
mucosa oral así como piezas dentales, la piel en su totalidad, el resto de los
grupos ganglionares, buscar presencia de visceromegalias (hepato
esplenomegalia) etc. Obviamente se debe interrogar sobre el estado de
inmunización de la paciente (difteria, sarampión, paperas, rubéola),
exposiciones recientes, contacto con enfermos, ingestión de leche animal no
pasteurizada ( Brucelosis, Mycobacterium bovis ) o carnes poco cocidas (toxoplasmosis),
exposición a animales (enfermedad por arañazo de gato, topoplasmosis [gatos],
brucelosis [especialmente cabras], tularemia [especialmente conejos], peste
bubónica [especialmente perros de las praderas]), picaduras de pulgas o
garrapatas (parásitos bubónicos, tularemia), medicamentos (por ejemplo,
fenitoína , carbamazepina ), enfermedad por arañazo de gato etcétera. Hay una
cosa muy importante que es ver el estado general del paciente, ver si el estado
general es bueno o en cambio parece estar cursando un cuadro serio. En ese sentido,
y en este tipo de población pediátrica, es fundamental la apreciación y opinión
de los padres.
En cuanto a la evaluación del caso, va a depender de
los hallazgos de la historia clínica, teniendo en cuenta que la mayoría de
estos cuadros corresponden a infecciones virales de las vías respiratorias
superiores (IVRS) es la causa más común de linfadenitis cervical bilateral
aguda. La evaluación y el tratamiento iniciales dependen del estado clínico del
niño y del curso de la linfadenitis. Siempre se debe solicitar una rutina
básica de laboratorio y una investigación de
estreptococo del grupo A en hisopado de fauces. Si no existen
adenopatías generalizadas no se
justifica serología para EBV, sobre todo si como en este caso, no existe linfomonocitosis
en el hemograma y el hepatograma es normal, lo cual también alejaría la
probabilidad de CMV. En este c aso, la persistencia de la tos obliga a
solicitar una radiografía de tórax frente y lateral en busca de infiltrados
parenquimatosos (neumonía por micoplasma por ejemplo), o adenopatías
mediastínicas o hilares (enfermedades granulomatosas como tuberculosis o
infección por micobacterias no tuberculosas). Si corresponde de acuerdo a la
historia de exposiciones se puede solicitar serología para Bartonella henselae
si existe una sospecha clínica de enfermedad por arañazo de gato (tenencia de
gatos recién nacidos), lo mismo para tularemia, toxoplasmosis, yersinia pestis
etcétera.