El Dr. Cristiano Mueller de Ottawa, Ontario, Canadá
envió este resumen de historia a un foro:
Un paciente acude a urgencias con dolor en el
cuadrante superior derecho de 9/10, agudo y punzante. El cuadrante superior
derecho es extremadamente sensible a la palpación. El paciente ha tenido este
dolor durante una semana y el dolor empeora después de las comidas. La
ecografía y la tomografía computarizada del abdomen y la pelvis están bien,
excepto por un hallazgo de esteatosis hepática. Resultados de la ecografía;
todos los demás resultados de la ecografía son normales. El hemograma completo
es normal. ALT: 61 U/L (H), bilirrubina total: 20 mg/dL (H), AST: 44 U/L (H).
Orina: bilirrubina 1+, cetonas 1+, proteína 1+ Todos los demás análisis de
sangre y pruebas de función hepática son normales. El paciente tiene náuseas y
solo puede comer cuando toma gravol o zofran. El dolor abdominal no se controla
bien con Tylenol, Advil, morfina o hidromorfona. ¿Este paciente se beneficiaría
con el ingreso? ¿Cuáles serían sus próximos pasos?
Opinión: El paciente tiene un abdomen agudo y por los
resultados de laboratorio debería estar francamente ictérico, dato que no se
menciona en la historia. La bilirrubina sérica está aumentada casi 20 veces su
valor normal. Es importante saber qué fracción de bilirrubina es la que está
prevalentemente elevada. La bilirrubina directa seguramente está elevada dado
la coluria que presenta. Sin embargo, si la bilirrubina fuese predominantemente
directa se esperaría más que 1 + de bilirrubina en orina. Llama la atención que
el resto del hepatograma, a excepción de aminotransferasas levemente elevadas,
sea normal. Se asume que la fosfatasa alcalina es normal? Si esto fuese así
sería muy difícil de explicar una bilirrubina tan elevada, si esta fuese directa.
Tiene un muy leve aumento de aminotransferasas para pensar en esteatohepatitis
no alcohólica.
Creo que es importante saber las fracciones de la
bilirrubina para saber si estamos frente a una colestasis (aumento de
bilirrubina directa), y en tal caso, la misma podría ser intrahepática
(ictericias médicas) o extrahepática (ictericias obstructivas de la vía
biliar). Es raro para una ictericia obstructiva que después de una semana la
vía biliar no esté dilatada en la ecografía.
Después de ver los resultados de laboratorio en forma
completa, creo que repetiría la ecografía de hígado y vía biliar y si hay
dilatación de la misma, procedería a colangiografía por RMN y eventual
colangiografía endoscópica retrógrada. Si la ecografía y la colangio resonancia
no muestran dilatación de la vía biliar, creo que estaría indicada una biopsia
hepática. Todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos a partir de
ahora deben ser con el paciente internado
