La Dra Melanie Nicole, de Guayaquil, Ecuador, envía
estas imágenes con el siguiente texto:
Buenas tardes estimado doctor me encantaría
presentarle este caso clínico para que me pueda orientar sobre el diagnóstico y
el manejo
Paciente masculino de 60 años de edad, con antecedente
de infección micótica en la uña del dedo pulgar, acude a centro de salud por
presentar infección a nivel del dedo pulgar
El paciente refiere haber presentado mucho dolor hace
2 días acompañado de un olor muy pestilente el cual se ha mantenido hasta el
día de hoy, no manifiesta compromiso a nivel sistémico no presenta alza térmica
ni compromiso del estado general.
Al examen físico podemos observar que el dedo pulgar
se encuentra edematizado aparentemente con contenido purulento en sus laterales
al presionar la uña podemos observar la salida de un líquido claro amarillento
adicional el paciente presenta una erupción cutánea casi imperceptible en el
antebrazo que recorre en sentido del dedo pulgar.
Se procedió a retirar la uña en donde se observa que
la placa ungueal presenta tejido necrótico y a pesar de haber realizado la
limpieza del tejido el dedo aún continúa con un olor pestilente, cabe aclarar
que no se evidenció pus en ningún momento del procedimiento
Se envió analgésico ibuprofeno por 7 días acompañado
de una inyección intramuscular de penicilina G benzatinica.
Dra. Melanie Nicole.
Guayaquil Ecuador
Opinión: Creo que se trata de un panadizo con abscedación pulpar
como consecuencia de paroniquia aguda favorecida por onicomicosis previa.
Existen importantes signos de flogosis en el dedo pulgar así como en el
antebrazo, consecuencia de linfangitis, y probablemente tenga un componente
celulítico proximal agregado. Existe entonces una infección de la pulpa
digital, la cual está dividida en múltiples compartimentos por tabiques
fibrosos que proporcionan soporte estructural. Cuando se establece un absceso
del espacio pulpar como en este caso, se produce un aumento de la presión que
puede provocar necrosis isquémica del tejido circundante, osteomielitis,
tenosinovitis flexora o artritis séptica de la articulación interfalángica
distal. Un absceso pulpar puede ser
consecuencia de una paroniquia aguda no tratada como en este caso. La mayoría
de los pacientes con un absceso pulpar requieren una intervención quirúrgica.
Una simple incisión y un procedimiento de drenaje, mejor en el quirófano, dado
que la infección puede ser más extensa de lo que sugieren los síntomas y la
apariencia clínica. El dolor, así como la continua supuración, así como el
olor, creo son consecuencia de un foco abscesado incompletamente drenado. Creo
que hay que realizar una incisión drenaje rápidos en quirófano para determinar
la extensión real del cuadro infeccioso (utilizando una incisión mediolateral
que divide adecuadamente los tabiques fibrosos). Respecto a la cobertura
antibiótica creo que el germen a tratar como más probable es Staphylococcus
aureus. Dependiendo de laprevalencia en la comunidad de meticilino resistencia se debe considerar
administrar trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), clindamicina, doxiciclina o
linezolida, y si no existe meticilino resistencia tratar con una cefalosporina
de primera generación. Frío local y elevación del miembro superior para
propiciar la desedematización del dedo y de la mano, y chequear muy de cerca la
posibilidad de síndrome compartimental más proximal (dado el intenso dolor que refiere el paciente)
La Dra. Melanie Nicole ha enviado estas imágenes
actualizadas con el siguiente texto:
Buenos días doctor envío actualización del caso del señor del dedo
Posterior a limpiezas periódicas (viernes, sábado,
domingo y hoy lunes) y cambio de antibiótico a TMP /SMX el dedo ha dejado de
tener mal olor y muestra una notable mejoría.
