Paciente masculino 56años antecedentes de hipertension arterial en tto Losartan 50mg cada 12h desde hace 2 años, presenta esta coloracion en la punta de los dedos de la mano derecha se realizan complementarios donde se evidencia PCR y VSG elevados me podría ayudar subiéndolo al grupo?
Dra Pamela Cadena
Quito Ecuador
Opinión: Me hubiese gustado tener más datos de la
historia como por ejemplo si estas lesiones son sintomáticas o no, si son
pruriginosas, dolorosas, si se acompañan de síntomas sistémicos. Por otro lado también,
si existen o no síntomas sistémicos como fiebre, compromiso del estado general,
adelgazamiento etcétera. Si las lesiones son fijas o bien cambiantes y en tal
caso, cuáles son los desencadenantes si los hubiera, frío, calor, vibración,
estrés, si existe cambios en la humedad
de la mano, sudoración etcétera. También me hubiese gustado tener una
fotografía comparativa de ambas manos aunque la historia dice que es unilateral
el trastorno. Si efectivamente es unilateral, habría que interrogar
exhaustivamente cuál es el trabajo del paciente, tareas que realiza con la mano etcétera.
Lo que se observa en la imagen son pápulas, placas y
nódulos eritematovioláceos, localizados en la eminencia tenar, hipotenar, palma
respetando el centro de la misma, y los pulpejos. El aspecto de las lesiones es
de PERNIOSIS, aunque es raro ver eritema pernio en una sola mano, y por eso me
interesaba saber cuál es el trabajo que realiza o actividades recreativas que
puedan orientar. Miradas aisladamente, las lesiones de los pulpejos recuerdan a
la ACROCIANOSIS y a la fase cianótica del RAYNAUD, pero con el compromiso del
resto de la mano es más difícil de
explicar y sobre todo si las lesiones son fijas. Siempre que tenemos
lesiones de aspecto de perniosis, debemos pensar en PERNIOSIS SECUNDARIA.
Una de las causas de perniosis
secundaria que hemos visto en los últimos años, es la que apareció como
manifestación cutánea de COVID-19. Pero obviamente la unilateralidad atenta
contra esta especulación. Aun así digamosque existen otras causas de perniosissecunadrias
como las hemopatías tales como paraproteinemias (mieloma, macroglobulinemia),
pero también en enfermedades autoinmunes, hepatitis viral o malignidad. También
hay que considerar enfermedad por crioaglutininas, criofibrinogenemias o
anticuerpos antifosfolípidos. Tal vez la causa de perniosis secundaria más
prevalente sea la asociada a lupus eritematoso, el llamado “chilblain lupus
erythematosus” donde suele asociarse a la paniculitis lúpica, siempre repito, que
fuese bilateral el trastorno. Otros cuadros que pueden dar imágenes similares a
la de este paciente son el SÍNDROME DE SWEET y LA HIDRADENITIS ÉCRINA
NEUTROFÍLICA.La ausencia de síntomas sistémicos como fiebre, aleja la
probabilidad de Sweet.
Creo que el caso amerita un examen clínico general,
una cuidadosa historia de la enfermedad actual, interrogar sobre exposiciones a
ambientes fríos y húmedos, un examen exhaustivo de piel en busca de algunos
elementos sugestivos de lupus (lupus discoide, paniculitis lúpica, eritema en
vespertilio, síndrome de Raynaud etc), la presencia de organomegalias
(hepatomegalia, esplenomegalia, sugestivas de hemopatías). En la primera
consulta también se debe descartar COVID-19 con test rápido o PCR de una
muestra obtenida de VAS. Si el proceso no se resuelve espontáneamente en
algunos días, o si empeorase, un examen completo de laboratorio, con recuentos
celulares, frotis de sangre periférica, pruebas de función hepáticas y renales,
y eventualmente serologías para virus hepatotropos, investigación de FAN,
electroforesis sérica con inmunofijación, FR, investigación de crioaglutininas,
crioglobulinas, anticuerpos antifosfolípidos. Raramente está indicada la
biopsia de piel, que en el caso de perniosis no expresa manifestaciones de
especificidad, aunque sí cuando se sospecha lupus eritematoso, la
inmunofluorescencia en la biopsia de piel y la investigación de la banda lúpica
pueden esclarecer el diagnóstico.
En cuanto al manejo de las lesiones, si los estudios
no aclaran o detectan perniosis secundaria, y se concluye en perniosis primaria
idiopática, en general lo que se indica es la protección contra el frío
evitando ambientes húmedos, cesación del hábito de fumar si existiese, los
corticoides tópicos y la nifedipina oral pueden tener un lugar en el tratamiento
en casos muy sintomáticos.
