El Dr Gerson Vallejos Molina de Jutiapa Guatemala, envía estas imágenes con la siguiente historia clínica.
Que tal muy buena noche Dr Macaluso soy
miembro del rincon de medicina interna le saludo desde Jutiapa Guatemala y
quisiera enviarle un caso para valorar la publicación del mismo en el grupo.
Paciente masculino de 77 años de edad, agricultor
quien hace +/- 6 meses inicia con la presencia de lesión dérmica en el dorso de
la mano de 0.5*0.5 cm sin antecedente de trauma, mordeduras, lesiones con
cultivos y o espinas de rosas, aparentemente de aparición espontánea con inicio
pruriginoso que en el lapso de 2 meses se extiende en su totalidad a la mano
derecha con edema eritema y dolor tipo urente consulta en primera instancia con
médico particular quien receta esquema antibiótico desconocido. Dicho esquema
en este momento siendo este ineficiente, luego de 4 meses desde la aparición de
la lesión se observa la extensión a la totalidad a la extremidad superior
derecha supurativa y con olor fétido consultando con el mismo medico en
múltiples ocasiones hasta brindar diagnóstico de "cáncer" dando
receta por metrotexato e hidroxicloroquina y brindándole múltiples
transfusiones sanguíneas (no específica valores de hemoglobina o indicaciones
de las mismas) hasta que el día de hoy al denotar aumento del dolor decide
consultar con mi persona.
Antecedentes de importancia paciente agricultor,
fumador con índice tabaquico en 36 no refiere enfermedades crónicas asociadas.
A la evaluación física signos vitales en rango
adecuada para edad, sobresale lesión en miembro superior derecho, purulento
doloroso con piel friable supurativa con pus de coloración blanquecino, con
olor fétido, extremidad con pulsos palpables con dificultad a la evaluación de
llene capital por la friabilidad de la misma, sin datos de necrosis ni gas
palpable, se realiza evaluación completa sin ganglios palpables o alguna lesión
en alguna otra parte del cuerpo, sobresale únicamente edema de miembros inferiores
con signo de godet (+)
Se adjuntan fotografías de la extremidad acompañado de
fotografías de laboratorio aún se espera la realización de rayos x por
indisponibilidad de equipo, aún se esperan resultados de cultivo bacteriano y
micotico, el día lunes se programa toma de biopsia de tejido
Adjunto fotografías del miembro
Dr. Gerson Vallejos Molina.
Cuesta Del Guayabo, Jutiapa, Guatemala.
Opinión: Se observa lesión proliferativa, de aspecto verrugoso, con superficie costrosa, hiperqueratósica, y focos de sobreinfección secundaria, que involucra antebrazo y dorso de mano y la casi totalidad de los dedos. Se advierten zonas necróticas en la región más proximal del antebrazo. No se observan “granos” ni trayectos fistulosos a simple vista. Teniendo en cuenta el aspecto de las lesiones, y sobre todo su actividad como agricultor, su lugar de origen en zona tropical, así como tiempo y la forma de evolución de varios meses hay que considerar varias probables causas, entre ellas las MICOSIS DE IMPLANTACIÓN, y dentro de ellas en primer lugar la CROMOBLASTOMICOSIS. Esta entidad es una enfermedad granulomatosa fúngica causada por la inoculación transcutánea de propágulos o conidios de varias especies de hongos melanizados (también conocidos como hongos pigmentados, dematiáceos, feoides o negros). Generalmente comienza en forma lenta después de un traumatismo desencadenante, que no siempre el paciente recuerda. Esta podría ser una forma verrugosa/tumoral de cromoblastomicosis. El diagnóstico puede confirmarse mediante la detección de células muriformes con una preparación de hidróxido de potasio (KOH) o una biopsia de piel. Los cultivos de hongos se utilizan para identificar el género del organismo causal. Se requieren métodos moleculares para la identificación de especies. Otras micosis cutáneas de implantación a considerar son el EUMICETOMA, LOBOMICOSIS, ESPOROTRICOSIS DE CHANCROS MÚLTIPLES. También otras causas no micóticas como ACTINOMICOSIS, NOCARDIOSIS, TUBERCULOSIS CUTÁNEA entre otras. Causas menos probables podrían ser LEISHMANIASIS CUTÁNEA, CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS…
Algunos ubican aestetipo de lsiones en el contexto clínico epidemiológico de este paciente como SÍNDROME VERRUGOSO TROPICAL que engloba la mayoría de las entidades mencionadas y algunas otras.
Por
lo tanto es muy importante en este caso, suspender toda la medicación que el
paciente está recibiendo y abocarse en forma urgente a la obtención de tejido
para (después de las tinciones de OHK de
raspado de las lesiones), hacer estudios microbiológicos ad hoc con exámenes
directos y cultivos para todas los organismos mencionados y anatomía patológica
de los tejidos obtenidos. Una vez confirmado el diagnóstico proceder al
tratamiento específico.
