Una mujer de 56 años con esteatohepatitis y cirrosis asociadas a disfunción metabólica fue ingresada en este hospital debido a una enfermedad hepática terminal.
La paciente había estado crónicamente enferma y se
estaba recuperando de una cirugía reciente de cadera izquierda cuando presentó
fatiga y dolor abdominal 15 días antes de su ingreso. La paciente no tomó sus
medicamentos de rutina que le habían recetado debido a confusión. Trece días
antes de este ingreso, cuando la confusión le impidió acudir a una cita
programada para una paracentesis terapéutica, su esposo la llevó al
departamento de urgencias de otro hospital.
En la evaluación, la paciente informó dolor abdominal
y, por lo demás, respondió a las preguntas de forma poco fiable con respuestas
de una sola palabra. Parecía ictérica y estaba confundida, pero orientada. Se
observó una marcada distensión abdominal con flancos abultados y dolor difuso.
La cadera izquierda estaba magullada con una herida quirúrgica en proceso de
curación con grapas colocadas. El análisis de orina fue normal y un examen
toxicológico de orina fue positivo para opioides, oxicodona y fentanilo, que
habían sido prescritos. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran
en la Tabla 1.
La radiografía de tórax mostró elevación del
hemidiafragma derecho, aumento de la opacificación del hilio derecho y
opacidades lineales en el pulmón inferior izquierdo. La tomografía
computarizada (TC) del abdomen y la pelvis reveló un contorno hepático
cirrótico nodular encogido y ascitis de gran volumen; la vesícula biliar estaba
ausente quirúrgicamente. También se observaron deformidades por compresión de
la columna lumbar, fracturas curadas de las ramas púbicas y una prótesis de
cadera izquierda. La TC de la cabeza reveló hipodensidades dispersas leves en
la sustancia blanca, un hallazgo compatible con enfermedad crónica de vasos
pequeños.
Se administró un tratamiento empírico con ceftriaxona.
La paciente fue ingresada en otro hospital.
Durante los 12 días siguientes, se administró
lactulosa y rifaximina, y la encefalopatía hepática remitió. La anemia empeoró,
y se transfundieron concentrados de glóbulos rojos. Se realizó
esofagogastroduodenoscopia, que según se informó reveló varices esofágicas con
evidencia de ligadura previa con banda y sin sangrado activo, así como gastropatía
hipertensiva portal y duodenitis eritematosa. Los resultados de las pruebas del
líquido peritoneal no fueron compatibles con peritonitis bacteriana espontánea,
y se suspendió la ceftriaxona. Se administró tratamiento con furosemida y
espironolactona, y se realizaron tres paracentesis terapéuticas. La función
renal empeoró, se suspendió la administración de agentes diuréticos, se
administró albúmina por vía intravenosa y se inició tratamiento con midodrina y
octreótido. El día 13 de hospitalización, fue trasladada a este hospital para
el tratamiento adicional de la enfermedad hepática terminal y la lesión renal
aguda, así como para la evaluación del trasplante de hígado.
Al ser trasladada a este hospital, describió náuseas y
distensión abdominal creciente y malestar. En la revisión por aparatos y
sistemas se observó dolor de cabeza, ardor de estómago y dolor en el hombro y
la cadera izquierdos.
La paciente tenía antecedentes de enfermedad arterial
coronaria, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia, obesidad, enfermedad por
reflujo gastroesofágico, hipotiroidismo, ansiedad y depresión. Las migrañas
habían ocurrido con frecuencia en el pasado, pero habían sido raras después de
la menopausia. Anteriormente se había sometido a una cesárea, colecistectomía,
artroplastia del hombro izquierdo y, recientemente, una reducción abierta y
fijación interna que involucraba el fémur izquierdo. Los medicamentos incluían
lactulosa, midodrina, octreótido, ondansetrón, pantoprazol, simeticona,
insulina, gabapentina, duloxetina y levotiroxina. Los parches de oxicodona y
fentanilo iniciados después de la cirugía reciente se suspendieron gradualmente
y la paciente tomó acetaminofeno según fuera necesario para el dolor. El
tratamiento con azitromicina, trimetoprima-sulfametoxazol e hidromorfona había
causado náuseas y diarrea; La metoclopramida, la prometazina y la
proclorperazina le habían provocado ansiedad. La paciente vivía en una zona
rural de Nueva Inglaterra con su marido y no trabajaba debido a una
discapacidad médica. No bebía alcohol, no fumaba ni consumía drogas ilegales.
En el examen, la temperatura temporal era de 36,2 °C,
la presión arterial de 92/55 mm Hg y el pulso de 78 latidos por minuto. La
paciente parecía crónicamente enferma e ictérica y estaba alerta y orientada.
El abdomen estaba tensamente distendido, con una onda de líquido y dolor
difuso. No tenía asterixis y había rastros de hinchazón en ambas piernas. No
había erupción cutánea. El examen neurológico fue normal. Los resultados de las
pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se interrumpió el tratamiento
con midodrina y octreotida y se inició el tratamiento con terlipresina.
El segundo día de internación, la paciente notó que el
dolor de cabeza, que había estado presente desde su ingreso en el otro
hospital, había aumentado en intensidad. El dolor, que describió como “punzante
y fuerte”, estaba en la región frontal derecha y le recordaba migrañas
anteriores.
El tercer día de hospitalización, la cefalea persistió
y el dolor se irradiaba a la nuca, algo que no era habitual en sus migrañas
anteriores. Se le administró butalbital-acetaminofén-cafeína y se le colocó un
parche de lidocaína en la nuca; sin embargo, el dolor no disminuyó después de
estos tratamientos. El cuarto día de hospitalización, las náuseas y la
distensión abdominal aumentaron y se le realizó una paracentesis terapéutica.
La tomografía computarizada de la cabeza no mostró
cambios con respecto a la imagen anterior ( Figura 1 ).
Figura 1. TC inicial de cabeza.
Se realizó una TC de cráneo sin el uso de material de
contraste intravenoso. Las imágenes axiales a nivel del centro semioval (Panel
A), ganglios basales (Panel B) y fosa posterior (Panel C) no muestran
anormalidades radiológicamente significativas excepto hipodensidades dispersas
leves en la sustancia blanca.
La administración de sumatriptán y magnesio e
hidromorfona por vía intravenosa alivió el dolor de cabeza. Sin embargo, el
quinto día de hospitalización, el dolor de cabeza empeoró en severidad a lo
largo del día hasta que la paciente lloró y calificó el dolor con un 9 en una
escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más severo. Tuvo una nueva fotofobia
y desarrolló visión borrosa en el ojo derecho. Se le administró hidromorfona
por vía intravenosa y posteriormente calificó el dolor con un 6 sobre 10.
Se realizó un diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 56 años había padecido una enfermedad
hepática crónica terminal, antecedentes de migrañas y una reciente reparación
de una fractura de cadera. Presentaba confusión, dolor y distensión abdominal y
dolor de cabeza.
Confusión y dolor abdominal
La confusión subaguda, así como el dolor y la
distensión abdominal, son síntomas de presentación comunes en pacientes con
enfermedad hepática terminal. Estos hallazgos suelen indicar una
descompensación hepática que conduce a una encefalopatía hepática y a la
presencia de ascitis. Esta paciente había estado tomando opioides recetados
para el tratamiento del dolor después de una reparación reciente de una
fractura de cadera. Los opioides que se metabolizan en el hígado pueden
acumularse en pacientes con insuficiencia hepática, lo que coloca a los
pacientes con enfermedad hepática terminal en un mayor riesgo de efectos
secundarios relacionados con los opioides, incluida la precipitación de una
encefalopatía hepática. Se nos dice que la confusión en esta paciente disminuyó
con la administración de lactulosa y rifaximina y la retención continua de
opioides, lo que respalda la hipótesis de que la encefalopatía hepática fue la
causa de la confusión inicial de esta paciente. A pesar de la disminución de la
confusión, otros síntomas empeoraron. Parecía tener ascitis refractaria a los
diuréticos y desarrolló una insuficiencia renal progresiva junto con un dolor
de cabeza que empeoró gradualmente.
Dolor de cabeza
El dolor de cabeza es una de las afecciones médicas
más comunes que refieren los pacientes y la mayoría se enmarca en uno de los
síndromes de cefalea primaria, que incluyen migraña, migraña en racimos y
cefalea tensional. Esta paciente informó antecedentes de migrañas y notó que su
dolor de cabeza era unilateral, palpitante y similar a migrañas anteriores.
Todas estas características iniciales parecen compatibles con migrañas. Sin
embargo, el dolor de cabeza persistió y empeoró en intensidad, y la paciente
describió diferencias en las características de este dolor de cabeza en
relación con sus migrañas habituales, incluida la irradiación a la parte
posterior del cuello y, finalmente, náuseas, fotofobia y visión borrosa unilateral.
Aunque las náuseas y la fotofobia son características definitorias comunes de
las migrañas, la distribución del dolor de esta paciente cambió desde la
presentación inicial y desarrolló visión borrosa en el ojo derecho. Ambas
características hacen pensar en una enfermedad subyacente grave como causa del
dolor de cabeza (es decir, dolor de cabeza secundario).
Aunque las migrañas pueden estar asociadas con aura
visual, el aura típicamente precede o se presenta con dolor de cabeza en lugar
de desarrollarse después de que este remite, usualmente incluye fenómenos
visuales positivos (p. ej., formas geométricas o brillo), típicamente progresa
para incluir un cuadrante o hemicampo de pérdida visual en ambos ojos en lugar
de visión borrosa unilateral, y rara vez dura más de una hora. Otras
características de “bandera roja” que deberían impulsar la consideración de una
causa subyacente incluyen características del dolor de cabeza y características
del paciente. Esta paciente tiene más de 50 años de edad, con inmunosupresión
funcional debido a una enfermedad hepática terminal. Además, tenía dolor de
cabeza persistente con características reportadas como atípicas de sus migrañas
habituales, que progresaron para incluir visión borrosa unilateral. Estos
signos y síntomas son consistentes con dolor de cabeza secundario a una
enfermedad subyacente grave.
Dolor de cabeza secundario
El diagnóstico diferencial de la cefalea secundaria es
amplio e incluye causas vasculares, infecciosas, inflamatorias, neoplásicas y
otras. La primera característica diferenciadora que se destaca en el caso de
esta paciente es la naturaleza subaguda de su cefalea. La paciente notó que la
cefalea había estado presente desde el ingreso inicial, lo que indicaba
persistencia durante al menos 2 a 3 semanas. Por lo general, las causas
vasculares de la cefalea, como la hemorragia o la disección arterial, aparecen
rápidamente y se pueden diagnosticar realizando una TC de la cabeza. De manera
similar, la meningitis bacteriana o viral típica generalmente se desarrolla en
horas o días, en lugar de semanas, y se asocia con fiebre. Las lesiones
ocupantes de espacio del sistema nervioso central (p. ej., tumores, quistes o
abscesos) pueden causar cefalea subaguda; sin embargo, los hallazgos poco
destacables en la TC de la cabeza hacen que estas afecciones sean causas poco
probables de la enfermedad de esta paciente.
El desarrollo eventual de visión borrosa unilateral es
otra característica diferenciadora importante que ayuda a limitar aún más el
diagnóstico diferencial de la cefalea secundaria. Las causas de cefalea
subaguda que pueden resultar en visión borrosa incluyen afecciones que conducen
a papiledema debido a presión intracraneal elevada (p. ej., hipertensión
intracraneal idiopática y meningoencefalitis), afecciones que afectan los vasos
oftálmicos (p. ej., trombosis venosa cerebral y arteritis de células gigantes)
y afecciones que aumentan la presión intraocular (p. ej., tumor orbitario y
sarcoidosis). La arteritis de células gigantes es un diagnóstico que debe
considerarse rápidamente, ya que la falta de inicio del tratamiento con
glucocorticoides en dosis altas puede resultar en pérdida permanente de la
visión. Sin embargo, la cefalea por arteritis de células gigantes suele ser
temporal y a menudo se asocia con dolor a la palpación del cuero cabelludo o
nodularidad sobre las arterias temporales. Los pacientes con trombosis venosa
cerebral o hipertensión intracraneal idiopática pueden presentar cefalea
subaguda y cambios en la visión (simétricos o unilaterales) asociados con
papiledema debido a presión intracraneal elevada. Consideraría seriamente ambas
afecciones en el caso de este paciente, así como la sarcoidosis, una enfermedad
proteica que puede afectar cualquier parte del sistema nervioso central o periférico
y cualquier parte del ojo. Finalmente, aunque la presentación de este paciente
es demasiado prolongada para una meningitis bacteriana o viral típica, ciertos
patógenos menos comunes pueden causar una meningitis más subaguda y también
deberían considerarse seriamente.
Los pacientes con enfermedad hepática terminal pueden
tener disfunción inmunológica asociada a la cirrosis, que puede afectar todos
los brazos efectores del sistema inmunológico, lo que resulta en
inmunosupresión funcional. 1 En estos casos, las afecciones inflamatorias, como
la vasculitis y la sarcoidosis, son causas poco probables de dolor de cabeza, y
las infecciones encabezarían mi diagnóstico diferencial.
Meningoencefalitis subaguda
El diagnóstico diferencial de la meningoencefalitis
subaguda es amplio e incluye patógenos bacterianos, virales, fúngicos y
parasitarios. La mayoría de los patógenos bacterianos resultan en una infección
que se manifiesta con signos y síntomas sistémicos (p. ej., fiebre y pérdida de
peso), así como afectación de órganos específicos del patógeno. Una historia
social completa es una herramienta invaluable para limitar aún más el
diagnóstico diferencial. Nos dicen que esta paciente no trabaja debido a una
discapacidad médica y que no tiene factores de riesgo epidemiológicos asociados
con la adquisición de patógenos transmitidos por garrapatas e infecciones
zoonóticas. El área geográfica de residencia de un paciente y su historial de
viajes pueden aumentar o disminuir sustancialmente la probabilidad de ciertos diagnósticos.
Esta paciente reside en el noreste de los Estados Unidos y no se nos informa de
ningún viaje fuera del país, lo que hace que algunos parásitos y micosis
endémicas (p. ej., coccidioidomicosis, histoplasmosis, paracoccidioidomicosis y
blastomicosis) sean causas poco probables en este caso.
Por otra parte, el criptococo es un hongo patógeno que
se encuentra en todas partes en los Estados Unidos. Además, el criptococo tiene
una tendencia a causar enfermedades del sistema nervioso central. Además, los
pacientes con enfermedad hepática terminal tienen un mayor riesgo de
criptococosis, así como un mayor riesgo de enfermedad diseminada y muerte. 2
Los hallazgos en la radiografía de tórax de este paciente, que incluyeron
opacificación en la región hiliar derecha y opacidades lineales en el pulmón
inferior izquierdo, son consistentes con una infección reciente con criptococo,
dado que los pulmones suelen ser la puerta de entrada.
Por lo tanto, aunque varias enfermedades permanecen en
el diagnóstico diferencial, la enfermedad criptocócica diseminada es un
diagnóstico unificador que explicaría la mayoría de los hallazgos clínicos en
el caso de este paciente. Sospecho que este paciente tiene meningitis
criptocócica. Para confirmar este diagnóstico, realizaría una punción lumbar
para medir la presión de apertura y obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) para
análisis, estudios microbiológicos y pruebas de antígeno criptocócico.
Diagnóstico Presuntivo
Meningitis criptocócica.
Curso en el Hospital
Se solicitó punción lumbar, pero se retrasó porque el
índice internacional normalizado del tiempo de protrombina (INR) aumentó a 1,8
(rango de referencia, 0,9 a 1,1). Se administró plasma fresco congelado y
vitamina K por vía intravenosa. Mientras tanto, se realizaron análisis de
sangre para detectar antígeno criptocócico y se solicitaron estudios de imagen
adicionales.
Estudios de imagen
La TC de cabeza realizada 6 días después de la TC de
cabeza anterior mostró nuevas hipodensidades pequeñas y redondeadas en los
ganglios basales ( Figura 2A ). La resonancia magnética (RM) de la cabeza se
realizó al día siguiente y reveló nuevos focos hiperintensos en los ganglios
basales en las imágenes FLAIR (inversión de recuperación atenuada por líquido)
ponderadas en T2 ( Figura 2B ), un hallazgo que se correspondía con las
anomalías observadas en la TC de cabeza más reciente. La hiperintensidad FLAIR
difusa dentro de los surcos cerebrales estaba presente sin realce anormal de
los surcos ni anomalía de la señal de susceptibilidad. Los hallazgos en los
ganglios basales mostraron difusión restringida ( Figura 2C ) y sin realce
anormal ( Figura 2D ).
Figura 2. Estudios de imagen adicionales.
Se realizó una TC de la cabeza sin el uso de material
de contraste intravenoso. Una imagen axial a nivel de los ganglios basales
(Panel A) muestra nuevas pequeñas hipodensidades en los ganglios basales
(flechas). Se realizó una RMN de la cabeza con y sin el uso de material de
contraste intravenoso. Una imagen axial FLAIR (fluid-attenuated inversion
recovery) ponderada en T2 (Panel B) está degradada por el movimiento pero
muestra nuevos focos hiperintensos en los ganglios basales (flechas) y señal
hiperintensa difusa en los surcos cerebrales. Una imagen axial ponderada por
difusión a través de los ganglios basales (Panel C) muestra una señal
hiperintensa asociada con las anomalías en los ganglios basales (flechas). Una
señal hipointensa correspondiente estaba presente en el mapa de coeficiente de
difusión aparente (no se muestra). Una imagen axial ponderada en T1, obtenida
después de la administración de material de contraste intravenoso (Panel D), no
muestra un realce anormal en los ganglios basales o dentro de los surcos
cerebrales.
Pruebas de diagnóstico
La prueba diagnóstica inicial fue una prueba de
antígeno criptocócico sérico, que resultó positiva con un título de 1:64. Este
resultado motivó una punción lumbar, que reveló una presión intracraneal de apertura
de 31 cm de agua (rango de referencia, 10 a 20). En el análisis del LCR, el
nivel de glucosa fue de 80 mg por decilitro (4,4 mmol por litro; rango de
referencia, 50 a 75 mg por decilitro [2,8 a 4,2 mmol por litro]), el nivel de
proteína total de 114 mg por decilitro (rango de referencia, 5 a 55) y el
recuento de glóbulos blancos de 41 por microlitro, con un predominio de células
mononucleares. La tinción con blanco de calcoflúor de una preparación húmeda de
LCR reveló formas de levadura grandes y redondas. La prueba de antígeno
criptocócico del LCR fue positiva con un título de 1:2048. Los cultivos de
hongos del LCR desarrollaron una levadura que finalmente se identificó como
Cryptococcus neoformans.
El diagnóstico de infección por C. neoformans se puede
realizar con numerosos métodos, como se muestra en este caso. Los pacientes con
meningoencefalitis criptocócica suelen tener presión intracraneal elevada,
niveles bajos de glucosa en el LCR, niveles altos de proteína total en el LCR y
pleocitosis mononuclear en el LCR. 3 La tinción directa del LCR con tinciones
de fluorocromo como calcoflúor, cuando es positiva, puede sugerir infección por
C. neoformans ; sin embargo, la tinción negativa del LCR no puede descartar
esta infección, dada su baja sensibilidad general. 3 El cultivo fúngico del LCR
sigue siendo el método de prueba estándar para el diagnóstico de
meningoencefalitis criptocócica, y también es un marcador útil para monitorear
la respuesta al tratamiento. 3 La principal limitación de este método es un
tiempo prolongado hasta el crecimiento del organismo (promedio, 3 a 4 días;
máximo, 11 días), que puede conducir a retrasos en el diagnóstico. 4
La prueba del antígeno criptocócico en el LCR se ha
convertido en una herramienta diagnóstica útil para la meningoencefalitis
criptocócica. El ensayo detecta glucuronoxilomanano (GXM), un polisacárido
presente en la pared celular del organismo. 5 El GXM se libera durante el
crecimiento y se puede encontrar tanto en el LCR como en el suero de pacientes
con meningoencefalitis criptocócica. La prueba se puede realizar de forma
rápida y sencilla en los laboratorios clínicos y, en general, tiene una alta
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la infección criptocócica.
3 La prueba del antígeno criptocócico es semicuantitativa y el título puede
tener implicaciones pronósticas. Se ha demostrado que un título de más de
1:1024 se asocia con un mayor riesgo de muerte. 6 Pueden producirse pruebas de
falsos negativos en los extremos de la infección, tanto en casos con una baja
carga de enfermedad como en casos con una alta carga de enfermedad, lo que se
ha asociado con una inhibición de los precipitados por exceso de antígeno
(efecto poszona). 5 Aunque la prueba es muy específica, se han reportado falsos
positivos en pruebas de antígeno criptococal en pacientes infectados con
especies de Trichosporon. 7 Se cree que dichos falsos positivos son resultado
de un polisacárido de reactividad cruzada que está presente en la pared celular
de este organismo.
Diagnóstico de laboratorio
Meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans.
Discusión sobre el manejo de enfermedades infecciosas
Entre los pacientes con cirrosis, la morbilidad y la
mortalidad asociadas con la enfermedad criptocócica son incluso mayores que
entre las personas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), un grupo
conocido por tener un alto riesgo de complicaciones y muerte por enfermedad
criptocócica. En una serie de casos, se informó que la mortalidad por
enfermedad criptocócica fue del 80% en pacientes con enfermedad hepática
terminal, en comparación con el 23% en aquellos que eran VIH negativos y el 14%
en aquellos con VIH. 8 El riesgo de muerte por enfermedad criptocócica es mayor
entre los pacientes con cirrosis grave (definida por una puntuación elevada en
el Modelo de Enfermedad Hepática Terminal [MELD]), aquellos sometidos a
hemodiálisis o ventilación mecánica, pacientes con fungemia y aquellos con
estado mental alterado. La cirrosis conduce a una profunda supresión
inmunitaria, que incluye deterioro de la inmunidad innata y mediada por
células, deficiencias del complemento, alteración de la quimiotaxis de los
neutrófilos e hiporreactividad de los linfocitos. 9-11
El tratamiento de la enfermedad criptocócica
diseminada consta de tres fases: inducción, consolidación y mantenimiento. Para
la inducción, las directrices recomiendan el tratamiento con anfotericina B
desoxicolato o anfotericina B liposomal administrada con flucitosina. 12-15 Las
directrices varían en cuanto a la duración recomendada de la terapia; sin
embargo, un informe reciente sugiere que, en pacientes con VIH, una dosis única
de anfotericina B liposomal (10 mg por kilogramo de peso corporal) con
flucitosina y fluconazol es eficaz. 14 Aunque faltan datos similares en
pacientes VIH negativos, una encuesta reciente mostró que la mayoría de los
médicos en ejercicio en América del Norte suelen tratar a los pacientes con
meningitis criptocócica con anfotericina B (ya sea desoxicolato o liposomal)
más flucitosina durante al menos 2 semanas. 16
La terapia de consolidación generalmente incluye la
administración de fluconazol en dosis altas (400 a 800 mg por día) durante 8
semanas. La dosis debe ajustarse, si es necesario, según la función renal del
paciente, y deben evaluarse las interacciones farmacológicas. Dado el creciente
reconocimiento de la resistencia al fluconazol en especies de Cryptococcus, las
pruebas de sensibilidad pueden ayudar a determinar la dosis de fluconazol y
mejorar los resultados. El fluconazol administrado en dosis altas puede
producir efectos secundarios inaceptables en pacientes con cirrosis; la función
hepática debe controlarse de cerca y puede observarse una prolongación del
intervalo QT corregido (QTc) (que puede ser aditiva, ya que la prolongación del
QTc puede observarse en hasta el 50% de los pacientes con cirrosis). 17 Una vez
que se completa la terapia de consolidación, los pacientes pueden pasar a una
terapia de mantenimiento con fluconazol (200 a 400 mg por día) durante al menos
12 meses. Se desconoce la duración adecuada de la terapia de mantenimiento,
dado que no tenemos marcadores predictivos definidos.
El aumento de la presión intracraneal es frecuente y
el tratamiento experto es imperativo, ya que esta característica se asocia con
complicaciones clínicamente significativas y un mayor riesgo de muerte. Las
directrices recomiendan un tratamiento agresivo, que incluya punciones lumbares
seriadas, colocación de drenaje lumbar y, si es necesario, derivación
ventriculoperitoneal. El tratamiento con una punción lumbar en la primera
semana de tratamiento, independientemente de la presión de apertura inicial, se
ha asociado con un beneficio relativo de supervivencia del 69% en los primeros
10 días. 18 Los expertos recomiendan “que, como mínimo, se realice una punción
lumbar programada el día 3 después del diagnóstico y antes del alta en todas
las personas con meningitis criptocócica, independientemente de la presión de
apertura inicial”. 19
Seguimiento
El día 6 de internación, se realizó una prueba de
antígeno criptocócico sérico, que dio positivo, y se inició tratamiento con
fluconazol y flucitosina. Después de la punción lumbar realizada el día 7 de
internación, se suspendió el fluconazol y se inició el tratamiento de inducción
con anfotericina B liposomal. Durante los 5 días siguientes, se realizaron
punciones lumbares terapéuticas seriadas porque el paciente solo tuvo un alivio
transitorio del dolor de cabeza. Se colocó un drenaje lumbar el día 13 de
internación y se lo retiró cuando la presión intracraneal se estabilizó una
semana después. Cabe destacar que el cultivo de LCR obtenido en el momento de
la extracción del drenaje no mostró crecimiento. El tratamiento se cambió a
terapia de consolidación con fluconazol en la semana 4 de internación y el
paciente fue dado de alta.
Lamentablemente, el paciente fue readmitido en este
hospital 3 semanas después debido a shock, encefalopatía hepática e
insuficiencia renal aguda. La presión de apertura durante la punción lumbar y
el cultivo de LCR fueron normales. No se identificó ninguna causa de la
insuficiencia multiorgánica en este paciente. Los objetivos de la atención se
trasladaron a medidas de confort y el paciente falleció en el hospital.
¿Cómo se debe considerar el perfil de coagulación en
la decisión de realizar una punción lumbar y un drenaje diagnósticos y
terapéuticos?
Se solicitó al servicio de consulta de hematología que
proporcionara estrategias para disminuir el INR en un esfuerzo por minimizar el
riesgo de sangrado asociado con la punción lumbar. Los datos sugieren que
cuando el INR es menor de 2, como en este caso, el plasma fresco congelado
tiene poco beneficio. La reducción del INR con la transfusión de plasma fresco
congelado es un factor del INR previo a la transfusión, de modo que solo se
observa una reducción significativa del INR cuando el INR es mayor de 4. 20 Más
importante aún, los datos muestran que el INR no predice el riesgo de sangrado.
En una serie de 852 procedimientos invasivos realizados en 363 pacientes con
cirrosis, solo se observaron 10 eventos de sangrado, que no estaban
relacionados con el recuento de plaquetas, el INR, el grado de Child-Pugh o el
uso de plasma fresco congelado. En esta serie, no se produjeron eventos de
sangrado en pacientes con un recuento de plaquetas menor de 50.000 por
microlitro, incluidos aquellos que también tenían un INR mayor de 1,3. 21
El INR y el tiempo de protrombina no predicen el
riesgo de sangrado porque sólo reflejan el papel de las proteínas
procoagulantes. Sin embargo, los pacientes con enfermedad hepática tienen una
hemostasia reequilibrada en la que tanto los procoagulantes como los
anticoagulantes endógenos proteína C y proteína S están reducidos. Cabe
destacar que el ensayo de generación de trombina, que puede examinar la
contribución tanto de los anticoagulantes como de los procoagulantes, fue
normal cuando se realizó en pacientes con cirrosis. 22
El INR no se puede utilizar para predecir el sangrado
en pacientes con cirrosis. En este caso, no se observó sangrado clínicamente
significativo, el recuento de plaquetas fue superior a 50.000 por microlitro y
el INR fue inferior a 2 durante toda la hospitalización. Por lo tanto, no hubo
ningún papel para la transfusión previa al procedimiento con plasma fresco
congelado o plaquetas, que también pueden causar daño por expansión innecesaria
del volumen.
Diagnóstico final
Meningoencefalitis criptocócica.
Nota de los editores de registros de casos: lecciones
aprendidas
1. Los pacientes con enfermedad hepática terminal
pueden tener disfunción inmunitaria asociada a la cirrosis que resulta en
inmunosupresión funcional.
2. Los pacientes con enfermedad hepática terminal
tienen un mayor riesgo de padecer enfermedad criptocócica diseminada y también
un mayor riesgo de muerte asociada a la enfermedad.
3. La punción lumbar seriada terapéutica es una
estrategia clave en el tratamiento de pacientes con presión intracraneal
elevada.
4. El INR no se puede utilizar para predecir el riesgo
de sangrado en pacientes con cirrosis.
5. Por lo general, no es útil realizar transfusiones
de plasma fresco congelado o plaquetas antes del procedimiento cuando el
recuento de plaquetas es superior a 50 000 por microlitro.
Traducido de:
Authors: Shoshana J. Herzig, M.D., M.P.H., Benjamin M.
Kozak, M.D., Camille N. Kotton, M.D., Annemarie E. Fogerty, M.D., and Sarah E.
Turbett, M.D.Author Info & Affiliations
Published December 18, 2024
N Engl J Med 2024;391:2361-2369
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https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2402504
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