El Dr. Ignacio Sánchez de Concepción Chile envía esta
inquietud:
Estimado Dr. Macaluso: Le escribo desde Chile para
solicitarle una vez más si pudiera compartir este caso con el rincón y su
valiosa opinión sobre este caso que me tocó ver como interconsultor de medicina
interna y dudas que me surgieron al revisar el tema. Muchísimas gracias!
Paciente sexo femenino de 62 años con antecedentes de enfermerdad renal crónica etapa V (obs nefropatía diabética) , DM-2 insulino
requirente con mal control metabólico (daño órgano blanco: retinopatía,
neuropatía , nefropatía), hipertensión arterial, hipotiroidismo, con
antecedentes familiares de padre con infarto agudo al miocardio a los 54 años.
Paciente ingresó a hospitalización de forma electiva para confección de fístula
arteriovenosa para inicio de hemodíalisis. En exámenes de control se obtiene el
siguiente perfil lipídico: CT 280 LDL 195 TG 247 HDL 35. Se rescata hemoglobina
glicosilada reciente de 9.7 %.
Al interrogatorio dirigido paciente refiere mala
adherencia farmacológica, con indicación de estatinas hace 5 años app, sin
embargo con toma irregular ya que en ocasiones no retira fármacos en centro de
salud. Refiere toma diaria de atorvastatina 40 mg/noche en últimos 3 meses, con
mialgias asociadas a su uso (CK normal). Refiere uso de omega 3 ocasional.
Además, toma de levotiroxina irregular por no retiro en centro de salud. Se
rescata TSH del 27/11/24: 7.43. Se solicita evaluación por medicina interna
para sugerencias de manejo.
Al analizar el caso, me gustaría tener su valiosa
opinión sobre las siguientes interrogantes que me surgen:
Existen varias formas propuestas para calcular el riesgo cardiovascular de cada paciente, ¿Cuál utiliza usted?. Lo mismo con los puntos de corte "objetivos" de metas de LDL , existen recomendaciones diferentes, cuáles sigue usted? Porque tengo entendido que en el caso de pacientes que tienen resistencia a la insulina (sindrome metabólico) el LDL es "pequeño y denso" y por lo tanto más aterogénico, este quiere decir que el valor está subrepresentado?, como recomienda interpretar eso en las metas que debo perseguir . En caso a la intolerancia a las estatinas como el caso de esta paciente, tengo entendido que a Argentina llegó el ácido bempedoico, quería consultarle si tiene alguna experencia con ese fármaco o prefiere cambiar de estatinas, por ejemplo a rosuvastatina en caso de intolerancia. Con respecto a la hipertriglicideremia moderada (TAG 247) de esta paciente, algún manejo farmacológico al respecto?. Desde que valor usted consideraria asociar un fibrato para disminuir el riesgo de pancreatitis, ya que también he visto diferentes recomendaciones al respecto. También me interesaría saber su opinión acerca de los estudios de omega 3 para bajar triglicéridos y disminuir riesgo cardiovascular y su eventual rol en hipertriglicideremias moderadas como este caso. Por último, este mal control de hipotiroidismo que tanto pudiese influir en su perfil lipídico.
Opinión: Digamos primero que calcular el riesgo
cardiovascular en esta paciente es simplemente para hacer el ejercicio y para
asentar en la historia en forma objetiva un dato y no basarse exclusivamente en
la sensación de algo que es obviamente altísimo. Paciente de 62 años diabética
mal controlada y lesión de la mayoría de los órgano blanco, hipertensa,
enfermedad renal terminal, dislipémica con antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular a edad relativamente temprana.
Existen muchas calculadoras de riesgo cardiovascular
(RC), y además, las mismas van siendo actualizadas casi anualmente, lo cual
genera dificultades al momento de buscar un dato para nuestro paciente. Por eso
es importante elegir una de ellas y acostumbrarse a su uso. Personalmente
últimamente uso la calculadora PREVENT (AHA de 2023), que está disponible en
línea ( https://professional.heart.org/.../gui.../prevent-calculator ), que
contempla la edad (entre 30 y 79 años). En este caso (aunque faltó la tensión
arterial sistólica y el índice de masa corporal las cuales simulé cifras
lógicas para la paciente para obtener el resultado), el riesgo cardiovascular
fue de 66,9% a los 10 años, es decir alto riesgo, entendiéndose como alto
riesgo, los valores de igual o mayor de 20% a los 10 años.
Respecto los puntos de corte de las LDL colesterol en
diabéticos, hablando de prevención primaria, debiera ser menor de 100 mg/dl, en
prevención secundaria de menos de 70 mg/dl. Si persiste la intolerancia a
estatinas una vez rotadas a otras (por ej rosuvastatina), el ácido bempedoico
es una buena alternativa. En Argentina se comercializa bajo el nombre de
Benlipid, (Laboratorios Gador). Personalmente no tengo experiencia en esta
droga ya que hace más de 10 años estoy retirado de la práctica de la medicina
asistencial, pero por lo que he buscado, tiene un potencial miotóxico más leve
que las estatinas. Respecto de la hipertrigliceridemia de la paciente, si bien
no existe riesgo de pancreatitis, que es una complicación que se ve cuando los
valores son cercanos a los 1000 mg/dl, y sobre todo superiores. No obstante el
nivel de triglicéridos no debiera superar los 150 mg/dl, lo cual no quiere
decir que este objetivo se logre con medicación hipolipemiante. Creo que antes
hay que optimizar el control higiénico dietético, normalizar el peso corporal,
aumentar la actividad física y controlar su diabetes y su hipotiroidismo, antes
de recurrir a fibratos.
