Un colega de Cajabamba (Perú) envía esta imagen con el
siguiente texto:
Dr Buen día
Dígame ese es un comienzo de un pie diabético???
Paciente con 400 mg/dl de glicemia chequeada en la consulta
Sexo masculino 36 años.12.5 de Hb glicosilada hace 15 días
Para la diabetes está tratado con Metformina de 850
Pero dejó hace un mes
Pesaba 100 kg y sin intención de adelgazar actualmente
pesa 60 kg y mide 170 cm
Le voy a mandar fotos más bonitas
Opinión: Creo que la lesión del pie en este caso (parece haber
una lesión ulcerosa en el 5° dedo y ausencia de la uña del mismo), puede o no
estar relacionada con DBT, pero me parece más importante tratar de establecer
de qué se trata ésta paciente.
Es una paciente que impresiona tener por la edad, y por
el intenso adelgazamiento una DBT tipo 1 o al menos presenta una forma clínica
con un aparente déficit severo de insulina (LADA?), y donde probablemente haya
involucrados mecanismos autoinmunes predominantes sobre los genéticos. Por lo
tanto si bien pudo estar indicada metformina en el momento en que su peso era
de 100 kg y su IMC de 34.6, hoy con 60 kg y un IMV de 20.8 está poco menos que
contraindicada.
Creo que en orden de prioridades hay que hacer dos
cosas, en primer lugar hay que “insulinizar” al paciente y en segundo lugar
establecer un diagnóstico de situación, es decir, saber si existe tendencia a
la cetosis (probablemente el paciente está anoréxico por acidosis metabólica),
saber si existe efectivamente déficit insulina con dosages de insulinemia,
péptido C etc para saber cuál es la reserva insulínica del paciente, así como
solicitar estudios tendientes a determinar el componente autoinmune de esta
enfermedad diabética (anti-GAD, anti-islotes etc).
Por supuesto hay que realizar una historia clínica
completa a este paciente relevando antecedentes personales y familiares, un
estudio de laboratorio general y metabólico, con función renal, estado
ácido-base, presencia o no de cetonemia, cetonuria, acidosis metabólica etc
etc.
Obviamente también y como parte del examen físico
debemos saber si el paciente tiene síntomas y especialmente signos de
neuropatía periférica diabética que expliquen la lesión del 5° dedo. Para que
la lesión tenga relación con la diabetes el paciente debiera tener al menos
alteraciones de la sensibilidad profunda, y en ese sentido es importante
testear la palestesia con diapasón de 1/256 la cual lo mismo que la batiestesia
debieran estar disminuidas. Por supuesto que este estadio de la neuropatía
generalmente se acompaña también de arreflexia aquílea y por supuesto
alteración de la sensibilidad táctil discriminativa explorada con monofilamento
que se afecta mucho más precozmente. Seguramente la macrovasculatura de este
paciente no esté afectada (seguramente su pulso pedio está presente, basado en
la edad y en el tiempo de curso de su DBT (aunque ese dato no consta),pero si
existe relación entre su DBT y su lesión ulcerada del pie debe ser por
neuropatía y no por isquemia.
