El Dr. Majid Sheikh, de Miami EEUU envía esta imagen
con el siguiente texto:
Mujer de 74 años Caso conocido de HTA, DM2 e
hipotiroidismo primario recientemente diagnosticado con retención urinaria
crónica. (residuo urinario post miccional significativo 1250 ml). Se consultó
al urólogo. Se cateterizó a la paciente y se realizó una descompresión gradual
de la vejiga urinaria a 150 ml / hora. Se inició Tab Veltam 0,4 mg
(tamsulosina), una vez al día y Tab Urotone DS (Betanecol) dos veces al día. Se
mantuvo a la paciente con sonda de Foley durante 2 semanas. Después de 2
semanas, el urólogo recomendó retirar la sonda y realizar un cateterismo
intermitente limpio. Pero como la paciente no podía hacer CI, se continuó con
la sonda de Foley durante 2 meses. Ahora, después de 2 meses, se realizó una
prueba de micción y se realizó una ecografía 2 días después de la extracción
del catéter que muestra un volumen de orina residual posmiccional de 157 ml.
Consulta. ¿Es aceptable 157 ml de PVRU o el paciente aún necesita cateterismo?
Opinión: La función normal de la vejiga requiere de una
relajación coordinada de los músculos uretrales y del piso pélvico, así como de
una contracción sostenida del músculo detrusor de la vejiga. En este caso
estamos frente a una retención urinaria crónica (RUC), evidenciada por un
residuo post miccional de más de 1 litro en la primera determinación. De esta
simplificación se desprende que la retención urinaria crónica puede ser causada
por una alteración de la actividad del detrusor, una obstrucción de la salida
de la vejiga o ambas. Un estudio urodinámico permite poner en evidencia los
mecanismos fisiopatológicos involucrados en la RUC. La hipoactividad del
detrusor es una incapacidad de la vejiga para generar una fuerza de contracción
adecuada. El problema se mide en grados y van desde una hipoactividad, hasta el
extremo de un detrusor acontráctil, que se manifiesta por ausencia de contracción
del detrusor durante la fase de vaciado de la evaluación urodinámica. Las
causas de la hipoactividad del detrusor son múltiples desde el envejecimiento
normal, debido a una menor relación músculo liso/colágeno, una menor
sensibilidad vesical y una menor respuesta cerebral al llenado vesical. La
diabetes mellitus es otra causa prevalente de hipoactividad del detrusor sobre
todo a través de la neuropatía autonómica que puede generar. Otras enfermedades
neurológicas como esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, compresiones de
la médula espinal, el uso de algunos medicamentos anticolinérgicos,
antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, antiespasmódicos, medicamentos
antiparkinsonianos, antipsicóticos, tratamientos para el vértigo,
broncodilatadores y medicamentos para la vejiga hiperactiva. En cuanto a las causas
obstructivas de la RUC, digamos que pueden ser anatómicas (como algunos
tumores, fibromas), o funcionales que tienen que ver con el ángulo
vesicouretral, disinergias de la contractilidad de los esfínteres, prolapsos,
alteraciones defecatorias etcétera.
La RUC puede producir como sabemos, dos problemas
básicamente, la infección del tracto urinario o daño renal obstructivo. Por lo
tanto, el estudio urodinámico sirve para saber cuál es el o los mecanismos
involucrados en la RUC, y la medición del residuo post miccional (RPM), sirve
para establecer la severidad del problema. Se acepta como normal un RPM de 50 mL a 100 Ml,
y un RPM mayor de 200 mL es anormal. Un RPM de entre 100 y 200 mL, como es el
caso de nuestra paciente, requiere correlación clínica. Pero, en general, el
punto de corte normal aceptado es de 100 mL. El volumen del RPM no es el único
dato a tener en cuenta, sino también las presiones de llenado, dado que a aquellos
pacientes con presiones de llenado baja y sin hidronefrosis en las imágenes se
les puede tolerar RPM mayores. En caso contrario se les puede recomendar en el
caso de mujeres, cateterismo intermitente limpio, o una bomba de válvula
intrauretral puede ser una opción alternativa al autocateterismo intermitente
para mujeres con hipofunción del detrusor que sean descartadas para
autocateterismo intermitente, o porque simplemente no deseen hacerlo. El
dispositivo se compone de un catéter uretral corto de silicona con una bomba
interna y un mecanismo de válvula que es operado por una unidad de control
remoto externa iniciada por el paciente. El catéter se reemplaza una vez al
mes.
Un comentario final, esta paciente tiene un cálculo en
la vesícula biliar que debe ser removido, especialmente por ser diabética.
