La Dra. Jennifer Rey, de Miami EEUU, envió a un foro
estas imágenes con el siguiente texto:
La paciente es una mujer de 52 años con antecedentes
de aparición repentina de dolor intenso y una mancha roja brillante sobre la
articulación interfalángica proximal del tercer dedo del pie derecho. Los
síntomas comenzaron hace aproximadamente un año. No tuvo ningún traumatismo,
pero tuvo una infección urinaria por E. coli y una infección cutánea en el
pecho con Proteus mirabilis justo antes de los síntomas en el dedo. Estaba
tomando antibióticos para la infección cutánea y la infección urinaria. El
dolor en el dedo era tan intenso que no podía soportar peso, caminar ni doblar
el dedo. Consultó al médico de cabecera y al podólogo, que inicialmente tenía
la preocupación de una posible infección bacteriana sembrada. También tiene
antecedentes de drenaje activo del tracto sinusal subcutáneo en la vulva
derecha, que se desarrolló después de una cirugía de escisión amplia para
eliminar tejido de HS hace 12 años. Ha estado viviendo con el tracto sinusal con
drenaje permanente porque ninguno de sus cirujanos quiere intentar entrar en el
sitio nuevamente para realizar una cirugía. Los síntomas de su pie han ido
empeorando progresivamente y el dolor se ha extendido desde el tercer dedo
hasta el segundo y el primero, así como al metatarso y a la almohadilla de
grasa plantar. Ha probado múltiples AINE, Cox1-2, prednisona, inyecciones de
cortisona, tramadol y parches de lidocaína sin alivio. Se le han realizado
múltiples estudios de diagnóstico por imagen, incluida una gammagrafía ósea en
tres fases y una gammagrafía con glóbulos blancos marcados con Ceretec. Las
gammagrafías óseas dieron negativo para infección. Se observó captación en
ambos pies en la gammagrafía en tres fases. No se observó captación en la
gammagrafía con Ceretec. La resonancia magnética muestra derrame articular,
edema subcondral en el área sesamoidea medial, que realza el edema concentrado
en la almohadilla de grasa plantar y debajo de los huesos sesamoideos. También
se observa una acumulación de líquido hiperintensa de 5 x 5 mm en la cabeza del
tercer metatarsiano y fisuras de cartílago de alto grado en la primera
articulación MTF. Hay una nueva lesión ósea esclerótica en el hueso navicular
con hinchazón circundante. Ahora también tiene dolor en esa zona. Hay una
afectación importante de los nervios con dolor punzante, ardiente y agudo,
fasciculaciones y está empezando a atrofiarse los músculos. Sus síntomas han
empeorado progresivamente y se han extendido por todo el pie. Está muy
debilitada, no puede realizar la mayoría de las funciones diarias y no puede
trabajar ni conducir. Reumatología realizó pruebas de laboratorio exhaustivas y
dice que no tiene enfermedad reumatoide, pero tenía ANA+ y complemento C3 (138)
y la VSG está elevada (51). Consultó al médico especialista en control del
dolor, que está preocupado por la vasculitis de vasos pequeños, y la envió a
hacerse estudios Doppler arterial y venoso, que fueron negativos, pero le
dijeron que el Doppler arterial no muestra los vasos pequeños del pie. Todos
sus otros médicos creen que necesita cultivo/biopsia ósea. ¿Sugerencias?
Dra. Jennifer Rey.
Miami EEUU
Opinión: Lo que se ve en las imágenes mostradas es eritema, alternando zonas de vasodilatación con otras más pálidas, configurando un aspecto de “cutis marmorata”, como suele verse en las alteraciones de la microcirculación. También parece apreciarse una piel adelgazada y brillante con alteraciones de la sudoración como si existiera algún grado de alteración disautonómica. Ante la imposibilidad de no contar con las imágenes que se le realizaron a la paciente (radiografías, resonancia magnética, gammagrafías), no podemos saber cuál fue el proceso desencadenante inicial, pero el cuadro actual, el aspecto del pie, y los síntomas que refiere la paciente de dolor PUNZANTE, ARDIENTE y agudo, asociado a ATROFIA parecen ser sugerentes de un cuadro de SÍNDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO (antiguamente conocido como ATROFIA DE SUDECK). No obstante la presencia de fasciculaciones, aunque raramente pueden verse en este cuadro, obliga a realizar también estudios electrodiagnósticos con electromiografía y velocidad de conducción para descartar una lesión de nervio periférico. Y si existen dudas sobre lo posible presencia de infección, obviamente deben tomarse muestras de la profundidad del tejido (biopsia quirúrgica), y de hueso.
