Varón de 59 años con Carcinoma Hepatocelular

 

Un hombre de 59 años con antecedentes de obesidad, dislipidemia e hipertensión fue evaluado en la clínica de oncología de este hospital debido a un carcinoma hepatocelular.

Aproximadamente 12,5 años antes de la evaluación del paciente en este hospital, su médico de cabecera en otro hospital detectó incidentalmente niveles elevados de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa en sangre ( Tabla 1 ). Los niveles sanguíneos de electrolitos y tirotropina fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal. Dado que el paciente no reportaba antecedentes de consumo de alcohol, se realizó un diagnóstico presuntivo de enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease) (MASLD, anteriormente conocida como enfermedad del hígado graso no alcohólico).

 

Tabla 1.Datos de laboratorio.

 

Casi tres años después, el paciente fue evaluado en un segundo hospital debido a malestar general, fatiga y heces de color rojo oscuro. La esofagogastroduodenoscopia mostró cambios compatibles con gastritis por reflujo biliar; no se observaron várices ni gastropatía por hipertensión portal. La colonoscopia no mostró anomalías, salvo un pequeño pólipo en el colon transverso, que fue extirpado. Se diagnosticó infección por Helicobacter pylori y se inició tratamiento con antibióticos y omeprazol. Los niveles sanguíneos de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa permanecieron elevados, por lo que se realizaron pruebas adicionales.

Las pruebas para el antígeno de superficie de la hepatitis B y los anticuerpos del núcleo fueron negativas, al igual que las pruebas de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C. Las pruebas de anticuerpos de superficie de la hepatitis B fueron positivas. El nivel de globulina en sangre fue normal; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La ecografía abdominal mostró, según se informó, un hígado de tamaño normal con parénquima heterogéneo, sin conductos intrahepáticos o extrahepáticos dilatados, esplenomegalia (con el bazo midiendo 16,7 cm en su mayor dimensión; valor de referencia, <13,2) y vasos prominentes en el hilio esplénico que eran compatibles con várices. El paciente fue derivado para evaluación en una clínica de gastroenterología.

Seis meses después, el paciente fue evaluado en la clínica de gastroenterología de un tercer hospital. Nuevamente reportó no tener antecedentes de consumo de alcohol. El único medicamento que había estado tomando era irbesartan, y no había antecedentes de tratamiento con glucocorticoides. La presión arterial era de 152/82 mm Hg. El peso era de 115 kg, la altura de 175 cm y el índice de masa corporal de 37,6. Las escleróticas y la piel estaban anictéricas. El abdomen era obeso, el hígado se extendía a través del cuadrante superior derecho más allá de la línea media y el bazo no era palpable. Se observaron angiomas aracniformes en el tórax; el resto del examen fue normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

Se realizaron pruebas diagnósticas adicionales.

 

Discusión del diagnóstico inicial

A los 47 años, este hombre con obesidad, dislipidemia e hipertensión, pero sin antecedentes de consumo de alcohol, presentó en pruebas de rutina niveles elevados de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa, por lo que se le asignó un diagnóstico presuntivo de MASLD. Más de tres años después, la exploración física mostró angiomas aracniformes en el tórax y hepatomegalia, hallazgos compatibles con hepatopatía crónica. Seis meses antes, un nivel normal de albúmina en sangre y un índice internacional normalizado (INR) normal habían sugerido una función hepática sintética intacta. El paciente presentaba trombocitopenia, que puede observarse con hipertensión portal y esplenomegalia asociada, resultante del secuestro esplénico de plaquetas, así como de una producción reducida de plaquetas debido a la disminución de la producción de trombopoyetina. Las imágenes mostraron una ecotextura heterogénea del hígado, sugestiva de infiltración de hígado graso o enfermedad hepática crónica, y también mostraron esplenomegalia y várices esplénicas, que son compatibles con hipertensión portal y pueden indicar cirrosis.

Los pacientes con niveles anormales de aminotransferasas hepáticas detectados incidentalmente o con evidencia de infiltración de hígado graso en las imágenes (un hallazgo indicativo de enfermedad hepática esteatósica) suelen ser derivados a clínicas de hepatología para evaluar la causa y el tratamiento de la afección. La enfermedad hepática esteatósica abarca diversas causas de esteatosis, como la MASLD, la enfermedad hepática asociada al alcohol (alcohol-associated liver disease) (ALD) y la enfermedad hepática metabólica y asociada al alcohol )metabolic and alcohol–associated liver disease) (metALD).

 

Enfermedad hepática esteatótica

Al evaluar a un paciente por sospecha de enfermedad hepática esteatósica, es importante descartar primero la infección por el virus de la hepatitis C y la MASLD inducida por medicamentos, ya que ambas pueden causar infiltración grasa del hígado. A continuación, es importante identificar el tipo de enfermedad hepática esteatósica mediante la evaluación de los factores de riesgo cardiometabólico y la cuantificación del consumo semanal de alcohol. La MASLD se define por la presencia de esteatosis y al menos un factor de riesgo cardiometabólico, en ausencia de consumo excesivo de alcohol. La ALD se define por la presencia de esteatosis y consumo excesivo de alcohol (>140 g por semana para mujeres o >210 g por semana para hombres), en ausencia de factores de riesgo cardiometabólicos. La MetALD se diagnostica cuando el paciente presenta esteatosis, al menos un factor de riesgo cardiometabólico y consumo excesivo de alcohol.

La prueba de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C fue negativa en este paciente. No había tomado ningún medicamento asociado con la MASLD inducida por medicamentos, como un tratamiento prolongado con glucocorticoides, metotrexato, amiodarona o tamoxifeno. Reportó constantemente no consumir alcohol, lo que descartó la posibilidad de ALD y metALD.

 

Enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica

El paciente presentaba varios factores de riesgo cardiometabólico que cumplían los criterios de MASLD, así como esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH, anteriormente conocida como esteatohepatitis no alcohólica), la forma progresiva de MASLD. Sus factores de riesgo incluían obesidad, hipertensión e hipertrigliceridemia. En ausencia de otras causas de hepatopatía y en presencia de infiltración grasa hepática en las imágenes, estos factores de riesgo cardiometabólicos confirman que el diagnóstico de MASLD se realizó correctamente en este paciente. Si yo hubiera estado tratando al paciente en el momento del diagnóstico, habría realizado pruebas adicionales para detectar afecciones coexistentes asociadas a MASLD, incluyendo un perfil lipídico en ayunas para evaluar la dislipidemia y la medición de los niveles de glucosa, hemoglobina glucosilada e insulina para evaluar la resistencia a la insulina. También podrían considerarse trastornos genéticos como la hipobetalipoproteinemia (caracterizada por niveles bajos de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y apolipoproteína B) y la deficiencia de lipasa ácida lisosomal.

 

Fibrosis hepática

Una vez diagnosticado el MASLD, el siguiente paso es evaluar al paciente para detectar fibrosis hepática. La fibrosis se estadifica en una escala de 0 a 4; el estadio 0 indica la ausencia de fibrosis, los estadios superiores indican la presencia de fibrosis con una gravedad creciente y el estadio 4 indica cirrosis. La presencia de fibrosis en cualquier estadio se asocia con un mayor riesgo de muerte o la necesidad de trasplante de hígado.¹ El primer paso en la estadificación de la fibrosis es una evaluación no invasiva de la cicatrización hepática mediante el índice de Fibrosis-4. Los pacientes con una puntuación elevada en el índice de Fibrosis-4 se someten a una evaluación adicional mediante elastografía o prueba de fibrosis hepática mejorada (ELF); si ninguna de estas pruebas está disponible, se realiza una biopsia hepática.

En este caso, no se disponía de elastografía ni de pruebas de ELF. El paciente fue derivado para una biopsia hepática.

Dos meses después de la derivación y 9 años antes de la evaluación en este hospital, una biopsia hepática realizada en el tercer hospital reveló características compatibles con esteatohepatitis crónica ( Figura 1 ). Había una inflamación portal prominente con fibrosis en puente (estadio 3). Múltiples hepatocitos contenían grasa macrovesicular intracitoplasmática en una distribución irregular, lo cual es compatible con esteatosis leve, y algunos de estos hepatocitos tenían linfocitos circundantes (satellitosis linfocítica). Algunos hepatocitos tenían citoplasma agrandado, irregular y claro que era compatible con degeneración balonizante, y algunos hepatocitos balonizados contenían cuerpos de Mallory-Denk mal formados (agregados citoesqueléticos intracitoplasmáticos). Sin embargo, los cuerpos de Mallory bien formados, eosinófilos y fibrosos que son característicos de la ALD estaban ausentes. La constelación de características era compatible con esteatohepatitis. Aunque se observó inflamación moderada en algunas áreas, esta consistía en células inflamatorias mixtas sin prominencia de células plasmáticas. La tinción tricrómica, que resalta las fibras de colágeno, mostró fibrosis en banda y fibrosis sinusoidal avanzada que diseccionaba los lobulillos hepáticos; no se observaron los nódulos de hepatocitos bien formados y regenerativos, indicativos de cirrosis establecida.

 

Figura 1. Muestra de biopsia de hígado obtenida 9 años antes de la evaluación actual.

La tinción con hematoxilina y eosina muestra múltiples hepatocitos con grasa macrovesicular intracitoplasmática en una distribución irregular, lo cual es consistente con esteatosis leve, y también muestra focos dispersos de satelitosis linfocítica (Panel A, flechas). También se presentan en algunas áreas hepatocitos con citoplasma agrandado, irregular y claro, lo cual es consistente con degeneración balonizante (Panel B). Algunas de las células balonizadas contienen cuerpos de Mallory-Denk mal formados; los cuerpos de Mallory eosinófilos, fibrosos y bien formados, característicos de la hepatopatía alcohólica, están ausentes. La inflamación moderada presente en algunos tractos portales consiste en células inflamatorias mixtas sin prominencia de células plasmáticas (Panel C). La tinción tricrómica muestra fibrosis en banda y fibrosis sinusoidal avanzada que diseca los lobulillos hepáticos; los nódulos de hepatocitos regenerativos bien formados, que son sugestivos de cirrosis establecida, están ausentes (Panel D).

 

La presencia de esteatosis macrovesicular, balonización hepatocítica e inflamación lobulillar en la biopsia hepática confirmó el diagnóstico de MASH. Estas características de lesión hepática distinguen la MASH de la MASLD, que no se asocia con estas características. La inflamación portal también puede presentarse con MASH, pero no es necesaria para el diagnóstico. La característica más importante observada en este paciente fue la fibrosis avanzada. La fibrosis en estadio 3 o 4 se asocia con un riesgo de muerte o necesidad de trasplante hepático de 1 en 3,97 a 11,97 casos y justifica un tratamiento intensivo .

La base del manejo de la MASLD o MASH con fibrosis en cualquier estadio es la reducción de peso, y a este paciente se le recomendó bajar de peso. La pérdida de al menos el 10 % del peso corporal total durante un año resulta en la resolución de la MASH en el 90 % de los pacientes afectados, así como en la reducción de la fibrosis en al menos un estadio en el 45 %.² El entrenamiento de resistencia, el ejercicio aeróbico y la dieta mediterránea se asocian con mejoras en las características radiográficas de la MASLD y se recomiendan como tratamiento estándar. Aunque no estaba disponible en el momento del tratamiento de este paciente, resmetirom es un agonista selectivo del receptor beta de la hormona tiroidea que actualmente está aprobado para el tratamiento de la MASH con fibrosis en estadio 2 o 3.³

 

Carcinoma hepatocelular

El carcinoma hepatocelular es una complicación conocida de la cirrosis por MASH y también puede complicar la MASH no cirrótica en casos raros. Entre los pacientes con cirrosis por MASH, la incidencia acumulada anual de carcinoma hepatocelular es del 2,6% y la incidencia está aumentando, 4,5 con 20.000 nuevos casos diagnosticados anualmente en los Estados Unidos.6 Dado el riesgo de carcinoma hepatocelular, está indicado el cribado en pacientes con cirrosis por MASH, y las imágenes se realizan típicamente cada 6 meses.6,7 En pacientes con MASH que no tienen fibrosis avanzada, el cribado de carcinoma hepatocelular no se ha estudiado y no se recomienda de forma rutinaria. Este paciente tenía evidencia de fibrosis en estadio 3 en la biopsia, pero la presencia de várices y esplenomegalia en la ecografía sugirió que lo más probable es que tuviera cirrosis por MASH. Por lo tanto, el cribado de carcinoma hepatocelular se realizó adecuadamente en este paciente.

 

Presentación de caso adicional

En el tercer hospital se realizaron ecografías abdominales de vigilancia para carcinoma hepatocelular cada 12 meses. Durante los 3 años posteriores al diagnóstico de cirrosis hepática por MASH, la ecografía abdominal no detectó masas hepáticas. Seis años antes de la evaluación en este hospital, el nivel de alfafetoproteína en sangre era de 12 ng/ml (rango de referencia: 0 a 10), y el intervalo entre ecografías se redujo a 6 meses.

Durante los siguientes 5 años, la ecografía abdominal de vigilancia no mostró cambios. El paciente tenía parénquima hepático heterogéneo, ligeramente hiperecoico, que puede verse con esteatosis así como con cirrosis; no había masas hepáticas. Sin embargo, 12 meses antes de la evaluación en este hospital, la ecografía reveló una nueva lesión ecogénica, que medía 1,2 cm de diámetro, con un pequeño halo hipoecoico que se localizaba en el segmento hepático 7 ( Figura 2A ). Los hallazgos persistentes incluyeron esplenomegalia y vasos prominentes en el hilio que eran compatibles con várices. Los nuevos hallazgos que sugerían progresión a cirrosis incluyeron retracción del lóbulo hepático derecho y agrandamiento del lóbulo caudado.

 

Figura 2. Imágenes de ultrasonido y resonancia magnética del hígado.

Se realizó una ecografía abdominal de vigilancia un año antes de la evaluación actual. Una imagen ecográfica (Panel A) muestra parénquima hepático heterogéneo (flecha negra), una característica compatible con infiltración de hígado graso y posible cirrosis, y también muestra una lesión ecogénica (flecha blanca), que mide 1,2 cm de diámetro, con un halo hipoecoico que se encuentra en el segmento hepático 7. Se realizó una resonancia magnética un mes después. Una imagen axial ponderada en T1 (Panel B) muestra una leve pérdida de señal a nivel del lóbulo hepático derecho (flecha blanca), que es compatible con infiltración de hígado graso, así como un contorno nodular del parénquima hepático (flecha negra), que es compatible con cirrosis. Una imagen coronal ponderada en T2 (Panel C) muestra esplenomegalia (flecha), una característica compatible con cirrosis e hipertensión portal. Una imagen axial ponderada en T2 (Panel D) muestra una lesión ligeramente hiperintensa (flecha), de 1,2 cm de diámetro, que corresponde a la anomalía observada en la ecografía. Se realizó una nueva resonancia magnética 8 meses después de la resonancia magnética inicial. Una imagen axial ponderada en T2 (Panel E) muestra que la lesión hiperintensa (flecha) ha aumentado de tamaño, midiendo 2,8 cm de diámetro.

 

Los pacientes con signos de posible carcinoma hepatocelular detectados en una ecografía deben someterse a estudios de imagen adicionales, ya sea con tomografía computarizada (TC) multidetector de cuatro fases o resonancia magnética (RM) con contraste. Cuando una lesión detectada con una de estas técnicas de imagen cumple los criterios de carcinoma hepatocelular, no es necesario confirmar el diagnóstico con una biopsia. 6,8

Un mes después y 11 meses antes de la evaluación en este hospital, la resonancia magnética del hígado realizada en el tercer hospital mostró características compatibles con infiltración leve de hígado graso y cirrosis ( Figura 2B y 2C ). Las imágenes ponderadas en T2 mostraron una lesión levemente hiperintensa, que medía 1,2 cm de diámetro ( Figura 2D ). La lesión tenía un realce arterial heterogéneo sin lavado rápido. Las imágenes dinámicas realizadas con la administración de material de contraste se pueden utilizar para evaluar el realce de una lesión en relación con el hígado circundante. Los tumores malignos son proangiogénicos y muestran un realce más temprano en la fase arterial que el hígado subyacente (realce arterial temprano) y también muestran lavado más rápidamente que el hígado subyacente (lavado rápido). Este paciente no tenía estos hallazgos de imagen, que serían característicos del carcinoma hepatocelular.

Cinco meses después y seis meses antes de la evaluación en este hospital, se realizó una nueva resonancia magnética sin contraste. Las imágenes ponderadas en T2 mostraron que la lesión hiperintensa había aumentado de tamaño, midiendo 2,4 cm de diámetro, con características similares a las de la resonancia magnética.

Esta lesión hiperintensa en T2, de crecimiento progresivo, en el segmento hepático 7 presentaba características de imagen atípicas para el carcinoma hepatocelular, sin un lavado rápido. Sin embargo, dada la cirrosis conocida y el crecimiento de la lesión, se indicó una biopsia.

Se informó que un intento de biopsia de la lesión, realizada con guía tomográfica en el tercer hospital, no resultó diagnóstica. La evaluación patológica mostró características compatibles con cirrosis y esteatosis leve; no se identificó evidencia de carcinoma.

Tres meses después y tres meses antes de la evaluación en este hospital, se realizó una nueva resonancia magnética hepática. Las imágenes ponderadas en T2 mostraron que la lesión hiperintensa había aumentado aún más de tamaño, midiendo 2,8 cm de diámetro ( Figura 2E ). Dado el crecimiento continuo de la lesión, se sospechó carcinoma hepatocelular. La concentración sanguínea de alfafetoproteína fue de 11 ng/ml. Al mes siguiente, se realizó una biopsia guiada por resonancia magnética, y también se realizó una ablación transcatéter con alcohol de la lesión en el momento de la biopsia.

La muestra de biopsia ( Figura 3 ) mostró pequeños nódulos de hepatocitos separados por tejido fibroso en algunas áreas, un hallazgo consistente con cirrosis micronodular. Aunque se observó esteatosis leve, la inflamación lobulillar y el balonamiento de los hepatocitos que habían sido prominentes en una muestra de biopsia previa no fueron evidentes. Además, varios fragmentos mostraron un patrón de crecimiento trabecular o acinar (o ambos) de hepatocitos atípicos. En comparación con los hepatocitos normales, las células atípicas eran pequeñas pero tenían una alta relación núcleo-citoplasma y tenían mitosis ocasionales que eran indicativas de células malignas. La presencia de vasos en la lesión que no estaban acompañados de conductos biliares también indicó una proliferación neoplásica. Los hallazgos generales fueron consistentes con carcinoma hepatocelular que surge en un fondo de cirrosis micronodular con esteatosis leve.

 

Figura 3. Muestra de biopsia de hígado obtenida 2 meses antes de la evaluación actual.

La tinción con hematoxilina y eosina muestra pequeños nódulos de hepatocitos separados por tejido fibroso en algunas zonas, hallazgo compatible con cirrosis micronodular (Panel A). Se observa esteatosis leve, pero no se evidencia inflamación lobulillar ni balonización de los hepatocitos. Varios fragmentos muestran un patrón de crecimiento trabecular o acinar (o ambos) de hepatocitos con una alta relación núcleo-citoplasma y bilis dentro de las estructuras acinares (Panel B). La presencia de vasos (flechas) en la lesión, sin conductos biliares, indica proliferación neoplásica.

 

 

El paciente fue remitido al centro oncológico de este hospital. Se sentía bien y no reportaba distensión abdominal, hemorragia gastrointestinal, ictericia, hematomas ni confusión. Otros antecedentes médicos incluían nefrolitiasis. Tomaba irbesartán y propranolol. El lisinopril le había provocado tos; no tenía otras alergias conocidas. Estaba casado, tenía dos hijos adultos y trabajaba en administración de empresas. Había fumado cigarrillos durante 5 años, pero había dejado de fumar 30 años antes; no consumía drogas ilegales. Su padre había sido diagnosticado con colangitis esclerosante primaria y falleció a los 80 años, y un tío había tenido cáncer de hígado; su madre tenía hipertensión, hipercolesterolemia y enfermedad arterial coronaria; y un hermano tenía diabetes mellitus. Sus otros hermanos e hijos estaban sanos.

En la exploración, la presión arterial era de 138/86 mmHg y la frecuencia cardíaca, de 60 latidos por minuto. El índice de masa corporal era de 36,4. Se observaron angiomas aracniformes en la cara; las conjuntivas estaban anictéricas. El abdomen era obeso, con eritema palmar y edema pedio 1+. El resto de la exploración fue normal. La puntuación del Modelo para la Enfermedad Hepática Terminal (MELD) 3.0 fue de 14; las puntuaciones oscilan entre 6 y 40, indicando las puntuaciones más altas una mayor disfunción hepática y un mayor riesgo de muerte.

Se tomaron decisiones de gestión.

 

Discusión sobre la gestión

El paciente fue remitido a este hospital para el tratamiento de un carcinoma hepatocelular que complica la cirrosis por MASH. Las opciones de tratamiento para el carcinoma hepatocelular incluyen terapias locorregionales como la ablación, la radioterapia externa y la embolización transarterial, además de la resección quirúrgica y el trasplante de hígado. La resección quirúrgica es una opción razonable para pacientes sin cirrosis o para aquellos con cirrosis sin hipertensión portal clínicamente significativa. En pacientes con enfermedad hepática más avanzada (como este paciente con cirrosis por MASH), el trasplante de hígado es la principal opción de tratamiento, ya que tiene el potencial de curar tanto el carcinoma hepatocelular como la enfermedad hepática subyacente.

El trasplante de hígado para el tratamiento del carcinoma hepatocelular es cada vez más frecuente en Estados Unidos y se asocia con resultados positivos en general. Para ser elegible para este tratamiento, el paciente debe cumplir los criterios de Milán: la presencia de una sola lesión menor de 5 cm de diámetro o hasta tres lesiones, cada una menor de 3 cm de diámetro. 9 Los pacientes en lista de espera para trasplante se someten a terapia puente con terapia locorregional. Entre los pacientes que cumplen los criterios de Milán, el trasplante se asocia con una supervivencia global del 85 % y una supervivencia libre de recurrencia del 92 % a los 4 años. 9

Los pacientes con carcinoma hepatocelular más avanzado (tumores de tamaño superior al especificado en los criterios de Milán) presentan un alto riesgo de recurrencia de la enfermedad tras el trasplante y, por lo tanto, no son aptos para el tratamiento. Algunos pacientes con carcinoma hepatocelular más avanzado, limitado al hígado, podrían ser aptos para el trasplante si el tratamiento inicial resulta en la reclasificación del tumor a un estadio más favorable (reducción de estadio). Para estos pacientes, el tratamiento inicial puede consistir en terapias locorregionales como la ablación, la radioterapia externa o la quimioembolización transarterial, así como terapias sistémicas como la inmunoterapia con o sin inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular.

Para este paciente con cirrosis y carcinoma hepatocelular recién diagnosticado, que cumplía los criterios de Milán, el trasplante de hígado fue el tratamiento de elección. En Nueva Inglaterra, el tiempo de espera estimado para obtener un hígado de donante fallecido suele ser superior a un año. Hasta que pudiera someterse al trasplante, el paciente debía ser monitoreado mediante la evaluación de la puntuación MELD 3.0 y pruebas de imagen.

Una semana después de la consulta inicial del paciente en este hospital, se le realizó una resonancia magnética hepática tras la administración de contraste intravenoso. Las imágenes ponderadas en T2 mostraron una lesión en el segmento 7, de 1,5 cm x 1,3 cm, con realce arterial precoz e hiperintensidad. Se consideró que una zona adyacente sin realce reflejaba los cambios ocurridos tras el tratamiento con ablación con alcohol. Los hallazgos en el parénquima hepático fueron compatibles con cirrosis e infiltración de hígado graso. Se observó esplenomegalia y se observaron vasos colaterales perigástricos y periesplénicos prominentes, junto con venas porta y esplénica permeables. La tomografía computarizada de tórax, realizada como parte de la evaluación de estadificación, mostró nódulos inespecíficos de 3 mm o menos de diámetro.

Tres meses después, se realizó una nueva resonancia magnética hepática tras la administración de contraste intravenoso. Las imágenes ponderadas en T2 mostraron que la lesión del segmento 7 había aumentado de tamaño, midiendo 1,8 x 1,6 cm, con un realce arterial temprano persistente.

La reducción del tamaño de la lesión (de 2,8 cm a 1,5 cm de diámetro) tras el tratamiento con ablación con alcohol sugirió una respuesta inicial a la terapia. Sin embargo, el agrandamiento posterior de la lesión sugirió la recurrencia de un carcinoma hepatocelular en la zona del tratamiento previo. Hasta que el paciente pudiera someterse a un trasplante de hígado, se indicó una intervención terapéutica adicional.

Un mes después, se realizó una ablación percutánea por radiofrecuencia guiada por TC. La resonancia magnética realizada un mes después del tratamiento mostró evidencia de una ablación exitosa en el segmento 7. Sin embargo, se observó una nueva lesión de 1,5 cm de diámetro, con realce arterial temprano y rápido lavado en el segmento 5; este hallazgo sugirió otro foco de carcinoma hepatocelular.

Cinco semanas después, la lesión del segmento 5 se trató con ablación por radiofrecuencia. La resonancia magnética realizada un mes después del tratamiento mostró evidencia de ablaciones exitosas en los segmentos 5 y 7. La resonancia magnética realizada tres meses después no mostró cambios en la apariencia de las zonas de ablación por radiofrecuencia en los segmentos 5 y 7, pero sí se observó un nuevo foco subcentimétrico con realce arterial precoz. La tomografía computarizada de tórax realizada en ese momento mostró que los nódulos pulmonares no habían cambiado.

Diecinueve meses después de su presentación en este hospital, el paciente se sometió con éxito a un trasplante de hígado de un donante fallecido.

 

Discusión patológica

En el examen patológico del hígado explantado ( Figura 4 ), el parénquima de fondo mostró cirrosis predominantemente micronodular. Aunque la mayoría de los nódulos cirróticos estaban desprovistos de grasa, algunos nódulos presentaban esteatosis y esteatohepatitis que se caracterizaba por una degeneración balonizante de los hepatocitos. Se observaron tres lesiones en el lóbulo derecho del hígado explantado. Dos de las lesiones estaban completamente necróticas debido a la ablación por radiofrecuencia. La tercera lesión tenía evidencia de carcinoma hepatocelular viable, con una masa dominante y nódulos satélites que se caracterizaban por un patrón de crecimiento acinar o trabecular (o ambos) de células tumorales que tenían una relación núcleo-citoplasmática mucho más alta que la observada en los hepatocitos normales. Uno de los nódulos satélites estaba rodeado en parte por una pared muscular, lo que sugería una invasión vascular seguida de un crecimiento expansivo del tumor en un tracto portal. Estos hallazgos son compatibles con carcinoma hepatocelular que surge en un contexto de cirrosis predominantemente micronodular con esteatohepatitis. Debido a la presencia de invasión vascular, se determinó que el tumor se encontraba en estadio patológico 2.

 

Figura 4. Muestra de explante de hígado.

En la tinción con hematoxilina y eosina, el hígado de fondo muestra cirrosis predominantemente micronodular (Panel A). Algunos nódulos presentan esteatosis y esteatohepatitis, caracterizadas por degeneración balonizante de los hepatocitos y satelitosis linfocítica (Panel B). Se observan tres lesiones en el lóbulo derecho del hígado explantado. Dos de ellas presentan necrosis tras la ablación por radiofrecuencia, mientras que la tercera presenta evidencia de carcinoma hepatocelular viable, con una masa dominante y nódulos satélite (Panel C, flechas). La masa se caracteriza por un patrón de crecimiento acinar o trabecular (o ambos) de células tumorales con una relación núcleo-citoplasma mucho mayor que la observada en los hepatocitos normales (Panel D, en un círculo). También se observa bilis en la lesión.

 

Gestión y seguimiento adicionales

Catorce años después del trasplante, el paciente está bien, sin evidencia clínica ni radiográfica de recurrencia de cirrosis o carcinoma hepatocelular.

Las consecuencias cardiometabólicas de la MASLD y la MASH incluyen resistencia a la insulina, inflamación resultante de la desregulación de las vías adipocinas, coagulopatía y efectos sobre la función endotelial, disbiosis de la microflora intestinal, hiperhomocisteinemia y estrés oxidativo. Estas consecuencias tienen implicaciones importantes para la salud de varios sistemas orgánicos no hepáticos, con riesgos de enfermedades como dislipidemia, diabetes, hipertensión, enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular y cerebrovascular aterosclerótica. 10-13 La MASLD y la MASH son factores de riesgo independientes de enfermedad cardiovascular, una de las principales causas de muerte en pacientes con ambas afecciones. Por ello, es fundamental que los médicos comprendan los efectos multisistémicos de la enfermedad hepática esteatósica y sus implicaciones para la atención primaria.

En los años posteriores al trasplante de hígado, este paciente presentó niveles de triglicéridos entre 300 y 400 mg por decilitro (valor de referencia: <250), con un pico de 1080 mg por decilitro observado al sexto año. Se consideró que el aumento de los niveles de triglicéridos estaba, en parte, asociado al uso de sirolimus. Se cambió el tratamiento inmunosupresor a tacrolimus, se suspendió el tratamiento con hidroclorotiazida y se inició tratamiento con estatinas. El paciente continúa recibiendo atención cardiológica y endocrinológica para el manejo de la hipertensión, la dislipidemia y la diabetes postrasplante.

Los pacientes con MASLD o MASH también pueden presentar un aumento del grosor de la pared ventricular, disfunción diastólica e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. 14 Otras afecciones asociadas incluyen esclerosis valvular, cambios en el metabolismo energético miocárdico, mayor predilección por arritmias auriculares y ventriculares, prolongación del intervalo QT corregido y defectos de conducción. 11–13,15 Este paciente presentó bradicardia progresiva y retraso auriculoventricular de primer grado hasta 10 años después del trasplante, cuando presentó una nueva fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta. La monitorización del ritmo cardíaco mostró episodios frecuentes y no sostenidos de taquicardia ventricular. Debido a que no pudo recibir la medicación necesaria para el control de la frecuencia, se le implantó un marcapasos bicameral.

Un médico: ¿Cuál es la incidencia de MASH recurrente después del trasplante?

Coordinador: Se ha informado de MASH recurrente dentro de los 10 años posteriores al trasplante en casi el 33% de los receptores de trasplante de hígado en quienes MASH fue la enfermedad primaria, y se ha informado de cirrosis recurrente en el 3,4 al 10%. 16,17 El uso de inmunosupresores como prednisona e inhibidores de la calcineurina puede provocar dislipidemia, hipertensión y diabetes mellitus, que pueden contribuir a la recurrencia de MASH.

Diagnóstico final

Cirrosis por esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH) complicada con carcinoma hepatocelular.

 

 

 

Traducido de:

Case 9-2025: A 59-Year-Old Man with Hepatocellular Carcinoma

Authors: Kathleen E. Corey, M.D., M.P.H., M.M.Sc., David M. Dudzinski, M.D., Alexander R. Guimaraes, M.D., and Mari Mino-Kenudson, M.D.Author Info & Affiliations

Published March 26, 2025

N Engl J Med 2025;392:1216-1227  VOL. 392 NO. 12

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1909622 

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