El Dr. José Cendejas, de Ciudad de México, México, envió estas imágenes con el siguiente texto:
Se trata de un hombre de 61 años, hipertenso
controlado en tratamiento con enalapril, hipercolesterolemia en tratamiento con
atorvastatina y psoriasis en tratamiento con crema de betametasona (uso
crónico). Antecedentes familiares: Hijo con miastenia gravis y púrpura
primaria, Padre con púrpura primaria. Acudió por presentar un hematoma
relacionado con un golpe mientras jugaba al baloncesto, con una evolución de 9
días sin cambios de color (rojo vinoso) y aumento de tamaño. Análisis de
laboratorio: Hb 15.4, Leucocitos 8.34, Plaquetas 247, Reticulocitos 2%, TPT
31.5, TP 10.3, INR 0.84, Dímero D 0.73 ug/ml.
Dr. José Cendejas.
Cudad de México. México.
Opinión: Se trata de equimosis en la región dorsal del antebrazo y lamano, con antecedente traumático previo. Si efectivamente como dice la historia, esto tiene 9 días de evolución, no deben plantearse otros diferenciales como angiomas etcétera. Cuando nos encontramos frente a una manifestación de un trastorno hemorrágico, incluyendo los hematomas, equimosis y petequias en la piel, debemos abocarnos a tomar una cuidadosa historia clínica, con registro de antecedentes familiares y personales. En este tipo de situaciones, el interrogatorio del paciente acerca de sus antecedentes desde el nacimiento (sangrado del cordón umbilical), sangrado post parto, sangrado post extracciones o procedimientos dentarios, hemorragias mucosas, sangrado por diversos sistemas (digestivo, genitourinario, respiratorio incluyendo antecedentes de epistaxis, etcétera), suele dar mayor información que cualquier prueba de laboratorio. Por supuesto, el exhaustivo interrogatorio debe ser acompañado de un examen físico completo y un laboratorio, haciendo énfasis en la hemostasia (recuento de plaquetas, investigación de las vías extrínseca e intrínseca de la coagulación, tiempo de sangría), que de acuerdo a los resultados deberán o no ser seguidos por estudios más específicos. En este caso, de la historia se desprende que este paciente tiene ANTECEDENTES DE COAGULOPATÍAS EN SU FAMILIA (padre e hijo con antecedentes de púrpura primaria, que entiendo se refiere a trombocitopenia autoinmune), y USO CRÓNICO DE CORTICOSTEROIDES TÓPICOS (betametasona crema). Habrá que averiguar si existe toma crónica de AINES o aspirina, o anticoagulantes, y una larga lista de fármacos, que también pueden ser causa de equimosis a repetición, espontáneas o como consecuencia de traumas mínimos. En este paciente, el resultado normal de su recuento de plaquetas descarta púrpura trombocitopénica, y la investigación del TP, y el KPTT descartan coagulopatías, déficits de factores de coagulación, etcétera. Hay, sin embargo, cuadros como la enfermedad de Von Willebrand, que puede cursar con pruebas básicas de hemostasia dentro de los límites normales y hay que hacer estudios específicos para demostrarla. Inclusive, existen estudios de funcionalidad plaquetaria (agregación), que pueden poner en evidencia cambios cualitativos de las plaquetas, aun con número de plaquetas normales. A veces algunas deficiencias vitamínicas pueden causar equimosis (por ej déficit de vitamina C). En conclusión, creo que este paciente presentó un hematoma postraumático en piel (equimosis), favorecido por el uso crónico de corticoides, que, aunque sean utilizados en forma tópica, pueden tener efectos sistémicos a través de la absorción a través de la piel, especialmente cuando se usan por períodos de tiempo prolongados. Los corticoides usados crónicamente pueden producir alteraciones en la síntesis de colágeno, así como un grado variable de atrofia dérmica, lo que hace más visibles los vasos de la dermis y el efecto de su sangrado. Por otro lado, hay que decir que a la edad de este paciente, la aparición espontánea de este tipo de lesiones se la conoce como PÚRPURA SENIL, descrita por Bateman, y que justamente se suele ver en esta zona afectada porel fotoenvejecimiento, y atrofia cutánea.
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