Casos Clínicos: Mujer de 54 años con fiebre y lesiones dermatológicas

 

El Dr. Iñaki Martinez Amezaga de la ciudad de Rosario Argentina envió este caso hace un tiempo.

Buenas tarde Dr. Juan Pedro, soy Luis Ignacio (Iñaki) Martinez Amezaga, médico especialista en Clínica Médica de la ciudad de Rosario, trabajo en conjunto con el Dr. Jorge Kilstein. Desde la Asociación de Medicina Interna de Rosario estamos llevando a cabo discusiones online de casos clínicos complejos presentados de los diferentes hospitales y sanatorios de Rosario y 1 semana luego de presentar el caso otro hospital lo discute y finalmente se da la resolución. Queríamos aprovechar la plataforma de "El rincón de la medicina interna" para publicar los casos y difundir esta actividad invitando a los interesados a sumarse al zoom o al facebook live. Desde ya agradezco mucho su tiempo. Aguardo su respuesta. Gracias

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Y este es el caso que se discutirá la semana próxima, que se presentó esta semana

“MUJER DE 54 AÑOS CON FIEBRE Y LESIONES DERMATOLÓGICAS”

SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICA – SANATORIO AMERICANO - ASOCIACIÓN DE MEDICINA INTERNA DE ROSARIO

ENFERMEDAD ACTUAL

Mujer de 54 años que consultó el día 28 de marzo de 2020, por cuadro de una semana de evolución caracterizado por aparición de pápulas eritematovioláceas, de 3-4 mm de diámetro, dolorosas, localizadas en palma, cara lateral interna de las manos y en cara anterior de piernas; así como vesículas dolorosas y pruriginosas, en tórax y extremidades superiores. En los 4 días previos a la consulta, agregó registros febriles de T 38º matutinos.

Antecedentes y Hábitos

Patológicos:

• Carcinoma pulmonar neuroendocrino de alto grado (de células pequeñas), localizado, diagnosticado en noviembre de 2019. Se arribó a dicho diagnóstico a partir de una biopsia percutánea por un hallazgo tomográfico de al menos dos lesiones ocupantes de espacio de 41x23mm en lóbulo inferior derecho; dicho estudio se había solicitado por un cuadro de tos crónica de meses de evolución y síntomas constitucionales. Como tratamiento, realizó 14 sesiones de radioterapia desde diciembre de 2019 hasta enero 2020, la misma fue suspendida ya que la paciente complicó con esofagitis actínica secundaria a radioterapia. Reinició tratamiento al mes y completó 17 sesiones. El 5 de marzo 2020 comenzó tratamiento quimioterápico con Cisplatino y Etopósido. Realizó 2 ciclos de quimioterapia en febrero y marzo 2020.Respuesta parcial al finalizar tratamiento. Presentó disminución del tamaño de las lesiones pulmonares (20x10mm). Hábitos: diuresis y catarsis conservadas. Niega consumo de alcohol y sustancias ilícitas.

Farmacológicos

• Niega medicación al momento de la consulta o alergias medicamentosas

Quirúrgicos y traumáticos:

• Niega

Obstétricos:

• Niega antecedentes de jerarquía

Familiares:

• Niega antecedentes de jerarquía

Hábitos:

• Ex Tabaquista 30 paquetes/año

• Catarsis y diuresis conservada

Inmunizaciones:

• Esquema de vacunación completo y actualizado (según refiere la paciente)

Screening oncológico:

• Última mamografía en 2019 BI-RADS II

• Última colonoscopía a los 50 años sin hallazgos patológicos

• Último PAP en 2017: escasos polimorfonucleares, macrófagos y detritus. Trófico. Negativo para células neoplásicas

Examen físico

• Signos vitales: TA: 120/80 mmHg | FC: 85 lpm | FR: 15 rpm | T: 36,6°C | SatO2: 98% FiO2 0,21

• Impresión general: Moderadamente enferma

• Piel y Faneras: Exantema maculopapular y vesi-cular generalizado, pruriginoso y doloroso. Loca-lizado en tórax y miembros superiores.

• Cabeza y Cuello: Sin alteraciones

• Aparato respiratorio: Buena mecánica ventilato-ria. Murmullo vesicular conservado. Sin ruidos agregados.

• Aparato Cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos, ritmo regular, son soplos, clics o chasquidos, sin R3 o R4.

• Abdomen: RHA+ blando depresible indoloro.

• Genito-urinario: Puntos ureterales negativos.

Puño percusión bilateral negativa. Sin lesiones visibles en genitales externos

• Extremidades: Alineados. Tono, trofismo, fuerza, pulsos y temperatura conservadas y simétricos.

• Examen neurológico: Vigil, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Sin signos cerebelo-sos. Sin signos meníngeos. Sin foco neurológico. Reflejos conservados y simétricos.

• Fondo de ojo: Sin alteraciones

Estudios complementarios:

Laboratorio al ingreso: Ver Tabla 1

TAC de tórax:

Área de consolidación pulmonar en vidrio esmerilado en lóbulo inferior derecho sin broncograma aéreo. Pequeña imagen nodular subsólida a nivel subpleural en el lóbulo inferior izquierdo. Enfisema centrolobulillar en lóbulos superiores.

Evolución en sala:

Durante la internación, la paciente evolucionó clínica-mente estable, afebril. Se realizó procedimiento diagnóstico.

 

 

Dr. Iñaki Martinez Amezaga.

Rosario. Argentina.

 

Opinión: La aparición de placas eritematovioláceas, dolorosas en tronco y miembros, de distribución asimétrica asociadas con fiebre, leucocitosis, VSG muy acelerada y PCR en valores muy altos en una paciente con una neoplasia de base como es el caso de esta pacinte me hace sospechar síndrome de Sweet en primer término.

El síndrome de Sweet sea descripto asociado a neoplasias y entre ellas al carcinoma pulmonar de células pequeñas (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1346-8138.1994.tb01428.x ).Si bien es cierto que también se ha descripto Sweet en pacientes que reciben quimioterapia no he encontrado asociado a etopósido o cisplatino.

Como diagnósticos diferenciales habría que plantear algunos procesos los cuales en general no explican tan bien como el Sweet los hallazgos de esta paciente. Vasculitis urticariana, infeccione cutáneas por mycobacterias, hidradenitis écrina neutrofílica, erupción por drogas, eritema nodoso, vasculitis leucocitoclástica etc.

Creo que la biopsia de piel mostrando infiltrado neutrofílico de las capas medias y superiores de la dermis, con respeto por la epidermis y ausencia de vasculitis completaría los criterios diagnósticos y sospecho que fue el procedimiento realizado.