El Dr. Andrés Aguirre, envió esta imagen con el
siguiente texto:
Hola doctor, soy el Dr Andrés Aguirre.
Paso este caso embarazada de 37 SG de 25 años
antecedentes de preeclampsia en embarazo anterior presentó prurito cutáneo en
piernas hace 15 días pero colega que le atiende en ese momento no ve signos de
alarma ahora acude con prurito generalizado y con lesiones que a continuación
comparto. Dado el potencial daño para el curso del embarazo, este fue
interrumpido a las 37,5 SG.
¿Qué diagnósticos les parece que deben ser pensados en
este caso?
Dr. Andrés Aguirre
Opinión: Se observa una dermopatía generalizada, con las
lesiones más llamativas en los miembros inferiores, consistentes en nódulos, la
mayoría de los cuales tiene 1 cm de diámetro, con un centro elevado hiperqueratósico
y pigmentación periférica de color marrón. Se
observan excoriaciones por rascado que en algunas zonas como en la
región tibial anterior de la pierna derecha es cubierta por una extensa zona
costrosa. Llama la atención en la región dorsal de los dedos en las regiones
interfalángicas, de ambos pies unas zonas elevadas, simétricas, que recuerdan a
los nódulos de Garrods ( “knuckles pads”), que obviamente no son ya que
aquellos son exclusivos de las manos. Aun así no parecen relacionarse con el
resto de las lesiones y habría que buscar alguna explicación local (traumática?,
calzados etc) o sistémica de estas lesiones. El cuadro general de la paciente
me recuerda en primer término a PRURIGO NODULAR. Sería interesante saber si la
paciente tiene antecedentes de dermatitis atópica o si presenta xerosis
importante porque esas suelen ser las condiciones de base que conducen por
rascado al prurigo nodular. Siempre que se piensa en prurigo nodular hay que
descartar condiciones como diabetes, insuficiencia renal crónica, enfermedad
cardiovascular, hepatitis C, enteropatía por gluten, infección por VIH),
trastornos psiquiátricos (p. ej., ansiedad, depresión), trastornos del sueño y
estrés emocional. También es de buena práctica solicitar una investigación de
VIH. Los diagnósticos diferenciales del prurigo nodular son: las DERMATOSIS
PERFORANTES REACTIVAS ADQUIRIDAS en general asociadas a insuficiencia renal
crónica o diabetes, el PENFIGOIDE NODULAR, que es una variante del penfigoide
ampolloso y que si algunas de las lesiones es vesicular o ampollosa debiera ser
biopsiada para histopatología e inmunofluorescencia directa, no olvidarse de la
SARNA NODULAR, aunque generalmente debieran verse surcos y localizaciones
típicas de esta ectoparasitosis, el LIQUEN PLANO HIPERTRÓFICO, que es una
variante de liquen plano, y los QUERATOACANTOMAS MÚLTIPLES.
El manejo del prurigo nodular incluye la educación del
paciente para reducir el rascado, tratamiento sintomático del prurito tanto sea
tópico como sistémico, para interrumpir el ciclo picazón-rascado. Antihistamínicos
sedantes de primera generación (p. ej., hidroxicina , difenhidramina )
administrados al acostarse puede ser útil para controlar el prurito nocturno,
corticoides tópicos e intralesionales, sobre todo en la enfermedad leve o
localizada
Por último digamos que el prurito es un motivo de
consulta frecuente durante el embarazo, y la embarazada puede presentar cuadros
que tengan o no, relación con la gesta. En este caso, el prurigo nodular no
tiene relación con el embarazo hasta donde yo sé, pero hay que tener en cuenta
que el embarazo en sí mismo, tiene mayor predisposición al prurito y puede
empeorar el curso del prurigo nodular, por lo que ya dijimos que el rascado es
el origen del mismo, y de hecho existe en el embarazo el llamado PRURITO
IDIOPÁTICO O PRURITO GRAVÍDICO. Las
dermopatías propias o relacionadas con el embarazo son el PENFIGOIDE
GESTACIONAL, la ERUPCIÓN POLIMÓRFICA DEL EMBARAZO (pápulas y placas
urticariales pruriginosas del embarazo [PUPPP]), la ERUPCIÓN ATÓPICA DEL
EMBARAZO (eccema en el embarazo, prurigo del embarazo, foliculitis pruriginosa
del embarazo), la COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO, y la PSORIASIS
PUSTULOSA DEL EMBARAZO.
Siempre frente a una embarazada con una dermopatía
pruriginosa es muy importante la
historia clínica detallada, historial médico, antecedentes personales y
familiares de atopia, antecedentes obstétricos (primigestas, embarazos
múltiples, enfermedad similar en embarazos anteriores) y momento de aparición
de la erupción actual (embarazo temprano o tardío). Obviamente es importante el
examen de toda la superficie de la piel. Realizar un laboratorio básico y
eventual biopsia de piel con examen histopatológico y tinción de
inmunofluorescencia directa (DIF) si el diagnóstico es incierto y se sospecha
penfigoide gestacional. También se debe realizar una biopsia de piel para
confirmar el diagnóstico clínico de psoriasis pustulosa del embarazo. Hay
algunos elementos clínicos que pueden servir para orientar parcialmente el
diagnóstico. Las lesiones eccematosas con distribución flexural sugieren
erupción atópica del embarazo, las lesiones nodulares en las extremidades
sugieren erupción atópica del embarazo tipo prurigo. Las estrías son comunes en
la erupción polimórfica del embarazo. Las lesiones de urticaria son más comunes
en la erupción polimórfica del embarazo o penfigoide gestacional, que también
pueden presentar lesiones vesiculares. Las placas eritematosas con pústulas
estériles en la periferia que comienzan en las áreas de flexión sugieren
psoriasis pustulosa del embarazo.
En resumen, una embarazada con una erupción cutánea
pruriginosa requiere evaluación y diagnóstico inmediatos, ya que un diagnóstico
tardío o erróneo puede suponer un riesgo significativo para el feto y la madre
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