Compañeros de viaje...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

 

Un hombre de 29 años se presentó al servicio de urgencias con fiebre, escalofríos y dolor e hinchazón en el codo. Refirió haber tenido múltiples parejas sexuales masculinas y haber consumido drogas inyectables. Un mes antes había presentado fiebre, escalofríos y dolor en el tobillo derecho. En ese momento, fue evaluado en el servicio de urgencias de otro hospital; la única información disponible del otro hospital era una radiografía de su tobillo, que no mostraba ninguna fractura. Sus síntomas se manejaron con cuidados paliativos y se resolvieron en el transcurso de unos días. Dos días antes de la presentación actual, reaparecieron la fiebre y los escalofríos, seguidos de dolor e hinchazón en el codo izquierdo. Su compañero de habitación había recibido un diagnóstico de shigelosis 3 semanas antes; nuestro paciente no había tenido diarrea.

 

Ponente

La presentación subaguda de fiebre y artritis poliarticular es sugestiva de infección, especialmente en un paciente con factores de riesgo subyacentes, incluyendo exposición sexual y uso de drogas inyectables. Las infecciones de transmisión sexual (ITS), como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la sífilis y la gonorrea pueden causar artritis. También debe considerarse la artritis reactiva, quizás causada por clamidia o shigelosis; es más probable que la clamidia se presente sin diarrea que la shigelosis. La reducción del dolor en el tobillo derecho antes de la afectación del codo izquierdo sugiere un patrón migratorio. La poliartritis migratoria puede ocurrir con infecciones o enfermedades reumáticas.

 

Evolución

El paciente también informó de un sarpullido no doloroso y no pruriginoso en la mano izquierda, ambos brazos, el pecho y la espalda que había aparecido el día anterior a la presentación actual. La prueba del antígeno 2 del coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo fue negativa. El paciente no tenía alergias a medicamentos conocidas. Su abuela tenía artritis reumatoide; no había otros antecedentes familiares de enfermedad autoinmune. Pasaba poco tiempo al aire libre o cerca de animales. No informó de ningún viaje reciente fuera de Nueva Inglaterra.

 

Ponente

El exantema, la fiebre y la artritis sugieren la posibilidad de una ETS subyacente. La sífilis secundaria temprana se manifiesta por un exantema macular transitorio en el torso y las extremidades, mientras que la sífilis secundaria tardía suele caracterizarse por un exantema morbiliforme o pustuloso no pruriginoso en las palmas y las plantas de los pies. Las infecciones gonocócicas diseminadas suelen asociarse a un exantema petequial o pustuloso difuso que no palidece en el torso y las extremidades. La infección por salmonela, campylobacter o yersinia (entre otras, incluidas clamidia y shigella, como se señaló anteriormente) puede precipitar una artritis reactiva, que se asocia a lesiones hiperqueratósicas en las palmas y las plantas de los pies. También debe considerarse la enfermedad de Lyme, aunque la manifestación cutánea clásica asociada es una lesión en diana. Una enfermedad autoinmune, como el lupus eritematoso sistémico o la vasculitis, es una posibilidad, debido a los antecedentes familiares del paciente. El cáncer y las reacciones a medicamentos siempre deben tenerse en cuenta, pero son poco probables dada la evolución aguda y la ausencia de uso de nuevos medicamentos.

 

Evolución

El paciente informó que consumía metanfetaminas intravenosas, que se inyectaba dos veces al mes en la fosa antecubital. Su última inyección, que se había administrado en el brazo derecho, se había realizado dos semanas antes. En ocasiones reutilizaba sus propias agujas, pero nunca compartía los suministros para la inyección con otras personas. Informó que no bebía alcohol ni consumía tabaco ni otras drogas.

 

Ponente

El consumo de drogas lo pone en riesgo de contraer infecciones en el lugar de la inyección. Las infecciones locales suelen limitarse a la piel y los tejidos blandos. La artritis séptica resultante del consumo de drogas inyectables se produce por inoculación directa de bacterias en el torrente sanguíneo o por propagación de una infección de tejidos blandos a un lecho vascular local. La reutilización de agujas aumenta el riesgo de infecciones de tejidos blandos. Compartir suministros para inyecciones aumenta el riesgo de infecciones transmitidas por la sangre, como la infección por VIH, la infección por el virus de la hepatitis B y la infección por el virus de la hepatitis C. Además, los adulterantes de los medicamentos pueden causar erupciones en los lugares de inyección, aunque clásicamente causan llagas y úlceras.

 

Evolución

El paciente era sexualmente activo con múltiples parejas masculinas. Practicaba sexo oral y anal tanto insertivo como receptivo. Su último encuentro sexual fue 2 meses antes de la presentación actual. Tomaba emtricitabina-fumarato de disoproxilo de tenofovir a diario como profilaxis previa a la exposición contra la infección por VIH. No usaba condones ni tomaba doxiciclina como profilaxis posterior a la exposición. No tenía antecedentes de ITS. No refería diarrea, disuria, dolor abdominal, náuseas, vómitos ni cambios en la visión.

 

Ponente

Aunque el uso de emtricitabina-tenofovir disoproxil fumarato reduce el riesgo de infección por VIH, la infección por VIH aguda o crónica sigue siendo un diagnóstico diferencial; se debe realizar un ensayo de antígeno-anticuerpo de cuarta generación y un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el ARN del VIH (para evaluar la carga viral). Su falta de uso de preservativo durante la actividad sexual aumenta el riesgo de infección por VIH aguda o crónica y otras ETS. Se le deben realizar pruebas de detección de sífilis, así como de gonorrea y clamidia en todos los sitios potenciales de infección en función de su actividad sexual. Se puede considerar la profilaxis posterior a la exposición con doxiciclina para una protección futura contra las ETS bacterianas.

 

Evolución

En el examen físico, el paciente estaba afebril. Su frecuencia cardíaca era de 80 latidos por minuto, su presión arterial de 109/64 mm Hg, su frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y su saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba aire ambiente. No tenía linfadenopatía palpable. Los exámenes cardíaco, pulmonar y abdominal no revelaron nada destacable. La cara posterior de su codo izquierdo estaba moderadamente hinchada y dolorosa a la palpación. No había eritema. El rango de movimiento de su codo izquierdo estaba limitado por el dolor. Su tobillo derecho estaba mínimamente hinchado, sin dolor ni eritema. No había hinchazón, dolor ni eritema en ninguna de sus otras articulaciones. No había daño en la piel ni estigmas de uso de drogas intravenosas. Se observó una erupción macular difusa, tenue, eritematosa, que no palidecía en su pecho, espalda y brazos, pero estaba ausente en sus palmas y plantas ( Figura 1 ). No tenía cambios en las uñas. No se observaron hallazgos neurológicos focales. Se postergó el examen genital debido a la preferencia del paciente y la ausencia de síntomas.

 

Figura 1. Fotografía clínica de erupción.

En la fotografía se observa una erupción macular eritematosa, difusa, tenue y que no desaparece en la espalda del paciente. La erupción también se observaba en el pecho y los brazos, pero no en otras zonas.

 

 

Ponente

En conjunto, la erupción cutánea generalizada y difusa y la artritis en el codo izquierdo sugieren un proceso inflamatorio sistémico. Aunque se debe considerar la posibilidad de una endocarditis infecciosa, dado el historial de consumo de drogas inyectables del paciente, ningún hallazgo en el examen físico fue compatible con dicha afección (es decir, no se observaron soplos nuevos, hemorragias en astilla, lesiones de Janeway ni nódulos de Osler).

 

Evolución

Su recuento de glóbulos blancos era de 8000 por microlitro; el 44% de las células eran neutrófilos y el 44% eran linfocitos). Su nivel de hemoglobina era de 12,4 g por decilitro y su recuento de plaquetas era de 330.000 por microlitro. Un panel metabólico completo era normal. El nivel de proteína C reactiva estaba elevado (119 mg por litro; valor normal, <10), al igual que la velocidad de sedimentación globular (42 mm por hora; valor normal, <15). Los análisis de sangre para antígeno y anticuerpos del VIH fueron negativos; un ensayo de PCR para ARN del VIH también fue negativo. Los análisis de sangre para IgM del virus de la hepatitis A, IgM del core del virus de la hepatitis B, antígeno de superficie del virus de la hepatitis B y anticuerpos del virus de la hepatitis C fueron todos negativos. Las pruebas de PCR para babesia, ehrlichia y anaplasma fueron negativas. No se detectaron anticuerpos contra la enfermedad de Lyme. Las pruebas de anticuerpos antinucleares y anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos fueron negativas. Un cultivo de heces para especies de Campylobacter, especies de Shigella y enterovirus fue negativo, al igual que la prueba de una muestra de heces para detectar la toxina Shiga.

Una radiografía mostró una leve hinchazón de los tejidos blandos en la cara posterior del codo izquierdo ( Figura 2A ). Una radiografía del tobillo derecho mostró una leve hinchazón de los tejidos blandos y sugirió la presencia de un pequeño derrame en la articulación tibioastragalina ( Figura 2B ). Un ecocardiograma transtorácico no mostró vegetaciones ni disfunción valvular.

 

Figura 2. Radiografías del codo y el tobillo.

Una radiografía del codo izquierdo (Panel A) no muestra fracturas desplazadas, así como una alineación y espacios articulares normales. No se observan derrames. Hay una hinchazón leve en la cara posterior del codo (flecha). Una radiografía del tobillo derecho (Panel B) no muestra fracturas desplazadas, junto con una alineación y espacios articulares normales. Se observa una hinchazón leve de los tejidos blandos. Además, se observa una densidad sutil de los tejidos blandos que sugiere un posible derrame articular tibioastragalina pequeño (flecha).

 

Las pruebas para clamidia y gonorrea realizadas en una muestra de orina, un hisopado orofaríngeo y un hisopado rectal dieron resultados negativos. Un análisis de sangre para anticuerpos treponémicos dio positivo, y una prueba rápida de reagina plasmática (RPR) dio positivo con un título de 1:8. El paciente fue tratado con una dosis única de penicilina (2,4 millones de unidades) administrada por vía intramuscular.

 

Ponente

Los resultados positivos de las pruebas de anticuerpos treponémicos y RPR confirman el diagnóstico de sífilis. La fiebre y el exantema macular difuso del paciente son compatibles con la sífilis secundaria, y su artritis probablemente refleje una diseminación hematógena. Los niveles elevados de marcadores inflamatorios son compatibles con la sífilis secundaria, pero no son específicos. Una sola inyección intramuscular de penicilina es muy eficaz para el tratamiento de la sífilis secundaria.

 

Evolución

En la segunda noche de ingreso, el dolor en el codo izquierdo empeoró repentinamente y volvió a presentar un dolor intenso en la muñeca izquierda. El codo izquierdo estaba eritematoso, caliente y más hinchado. Dos series de hemocultivos que se habían obtenido en el momento del ingreso fueron negativos para bacteriemia. Se realizó una artrocentesis del codo izquierdo, la muñeca izquierda y el tobillo derecho. El análisis del líquido sinovial obtenido del codo izquierdo reveló 84.090 glóbulos blancos por microlitro, el 91% de los cuales eran neutrófilos. El análisis del líquido de la muñeca izquierda reveló 220 glóbulos blancos por microlitro, el 34% de los cuales eran neutrófilos (aspirado coagulado), y el análisis de la muestra del tobillo derecho mostró 460 glóbulos blancos por microlitro, el 45% de los cuales eran neutrófilos. Las muestras obtenidas del codo y la muñeca eran purulentas, pero la muestra obtenida del tobillo no mostró purulencia. La tinción de Gram del líquido sinovial del codo izquierdo reveló cocos grampositivos. Las tinciones de Gram del líquido de la muñeca izquierda y del tobillo derecho fueron negativas. No se observaron cristales. Se irrigaron y desbridaron el codo y la muñeca izquierdos, y se inició el tratamiento con ceftriaxona y vancomicina.

 

Ponente

El hecho de que la muestra de líquido sinovial obtenida del codo izquierdo del paciente contuviera más de 50.000 glóbulos blancos por microlitro es altamente indicativo de artritis séptica. Sin embargo, los recuentos bajos de glóbulos blancos en el líquido sinovial no descartan la artritis séptica y pueden observarse en pacientes con infección gonocócica diseminada, un recuento bajo de glóbulos blancos en sangre periférica o reemplazo articular. El tratamiento empírico con agentes antibióticos debe cubrir los cocos grampositivos (algunos de los tipos de bacterias más comunes), además de los organismos gramnegativos como Neisseria gonorrhoeae , así como Pseudomonas aeruginosa (que es relevante dado el historial del paciente de uso de drogas inyectables).

 

Evolución

En los cultivos del líquido obtenido del codo y la muñeca izquierdos se observó un crecimiento de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR). El cultivo del líquido obtenido del tobillo derecho siguió siendo negativo. Los antibióticos que había estado recibiendo se redujeron a vancomicina, que recibió durante 5 días. Dado su consumo de drogas inyectables, se consideró que no era seguro darle de alta a su domicilio con un catéter central de inserción periférica para la administración de vancomicina. En su lugar, recibió una dosis intravenosa de dalbavancina (a una dosis de 1,5 g) inmediatamente antes del alta, con planes de recibir una segunda dosis 2 semanas después.

 

Ponente

Aunque el tratamiento antibiótico típico para la artritis séptica por SAMR es un ciclo de 3 semanas de vancomicina intravenosa, en este paciente se evitó este enfoque, dado su uso de drogas inyectables. La dalbavancina, un antibiótico lipoglicopéptido, tiene una excelente cobertura contra el SAMR con una vida media muy larga (aproximadamente 2 semanas), lo que la convierte en una gran opción en este caso.

A las dos semanas del alta el paciente se encontraba bien, sin dolor ni inflamación articular. Dada la mejoría, se decidió postergar una segunda dosis de dalbavancina y en su lugar recibió doxiciclina oral a dosis de 100 mg dos veces al día durante 1 mes.

 

Comentario

Este paciente presentó fiebre, escalofríos, artritis y un exantema difuso; se diagnosticaron tanto sífilis secundaria como artritis séptica. Los médicos que se enfrentan a un caso con signos y síntomas dispares suelen intentar elaborar un único diagnóstico unificador, de acuerdo con la ley de la parsimonia. Esta estrategia corre el riesgo de cerrar el caso de forma prematura y, en este caso, retrasó el diagnóstico de la artritis séptica del paciente.

La sífilis es causada por la infección con la espiroqueta Treponema pallidum y se transmite por vía sexual o vertical. La incidencia de la sífilis ha aumentado desde 1950, con un récord de 207.255 casos diagnosticados en los Estados Unidos en 2022. 1 Las personas infectadas con T. pallidum siguen un curso de enfermedad predecible que se puede dividir en cuatro etapas: primaria, secundaria, latente y terciaria. La sífilis primaria y secundaria son las etapas de transmisión sexual. La sífilis primaria se caracteriza por una (o menos comúnmente, más de una) úlcera indolora (chancro) en el sitio de inoculación, generalmente los genitales o la boca. 2 El período de incubación habitual es de aproximadamente 3 semanas a 3 meses. El chancro generalmente se resuelve en 2 a 6 semanas, incluso sin terapia con antibióticos. 3

La sífilis secundaria se manifiesta típicamente con mialgias y una erupción maculopapular diseminada y no pruriginosa, a menudo en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Otras manifestaciones pueden incluir alopecia, periostitis, hepatitis, nefritis y (con poca frecuencia) artralgias. 2 El dolor previo en el tobillo derecho de este paciente puede haber surgido de una tenosinovitis debido a la propagación hematógena de T. pallidum en su tendón, como se ha descrito en informes de casos. 4 La sífilis secundaria dura un promedio de 3,6 meses y luego se resuelve o evoluciona a una infección latente (asintomática). 5

El alto porcentaje de pacientes en los que se diagnostica sífilis latente en comparación con las etapas más tempranas indica que muchos casos de sífilis primaria y secundaria no reciben tratamiento o no se diagnostican. 2 La sífilis latente puede durar toda la vida o puede progresar a sífilis terciaria. Los estudios de historia natural han demostrado que la sífilis terciaria ocurre en el 15 al 40% de los pacientes no tratados, y el inicio varía de 1 año a décadas después de una infección inicial. La sífilis terciaria se subdivide clásicamente en sífilis gomosa (que afecta la piel, los huesos u otros órganos), que representa aproximadamente la mitad de los casos; sífilis cardiovascular (p. ej., aneurismas aórticos, miocarditis o arteritis coronaria), que representa aproximadamente un tercio de los casos; y síndromes de neurosífilis tardía (por ejemplo, alteraciones de la marcha, demencia, paresia general o tabes dorsal), sífilis ótica o sífilis ocular, que representan los casos restantes. 2

La sífilis se diagnostica mediante pruebas treponémicas y no treponémicas. Ambos tipos de pruebas son necesarios, ya que las pruebas serológicas (especialmente las pruebas no treponémicas) pueden estar asociadas con resultados falsos positivos. Las pruebas treponémicas detectan anticuerpos contra T. pallidum ; son muy específicas, pero no pueden distinguir las infecciones activas de las inactivas. Las pruebas no treponémicas (es decir, la prueba del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas y la prueba RPR) cuantifican la cantidad de anticuerpos y, por lo tanto, son útiles para detectar la infección activa y hacer un seguimiento de la respuesta al tratamiento. La evaluación de los títulos no treponémicos debe repetirse 6 y 12 meses después del inicio del tratamiento. Con un tratamiento exitoso, los títulos de RPR deben disminuir al menos en un factor de 4 en 6 a 12 meses. 6,7

La penicilina es la base del tratamiento de la sífilis. La sífilis primaria, secundaria y latente temprana (infección en el último año) se tratan normalmente con una única inyección intramuscular de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatínica. La sífilis latente tardía y terciaria se tratan normalmente con tres inyecciones semanales de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatínica. A los pacientes, especialmente a los que presentan sífilis temprana (es decir, sífilis primaria, secundaria o latente temprana adquirida en los 12 meses anteriores), se les debe advertir que pueden desarrollar fiebre, escalofríos, mialgias y dolores de cabeza dentro de las 24 horas posteriores al tratamiento debido a la liberación de citotoxina a partir de la descomposición de las espiroquetas, conocida como reacción de Jarisch-Herxheimer. 7

En los pacientes que no pueden recibir penicilina debido a una alergia o a la escasez del medicamento (como ha ocurrido recientemente), se pueden utilizar tratamientos alternativos con tasas de curación similares a las de la penicilina; estos incluyen doxiciclina oral y ceftriaxona intramuscular. 8 Las pacientes embarazadas con alergia a la penicilina y los pacientes con neurosífilis deben someterse a una desensibilización seguida de un tratamiento con penicilina. 2

El segundo diagnóstico del paciente fue artritis séptica. La artritis séptica surge con mayor frecuencia de una bacteriemia oculta. Pequeñas heridas en la piel, como las que se producen por el uso intravenoso de drogas, pueden permitir que la flora cutánea (más comúnmente especies de estafilococos y estreptococos) ingrese al torrente sanguíneo; de manera similar, las infecciones gastrointestinales y genitourinarias pueden permitir que especies predominantemente gramnegativas ingresen al torrente sanguíneo. 9 El antecedente de uso intravenoso de drogas de este paciente aumentó su riesgo de bacteriemia transitoria por inoculación directa de bacterias en su torrente sanguíneo o por entrada bacteriana a través de pequeñas heridas en su piel. Otros factores de riesgo reconocidos para la artritis séptica incluyen enfermedad articular preexistente e inmunodepresión. 10 Este paciente no tenía enfermedad articular preexistente conocida, aunque la tenosinovitis debido a sífilis secundaria puede haber sido susceptible a la siembra a partir de bacteriemia transitoria. 1,4–11

La artritis séptica se manifiesta clásicamente por fiebre y una articulación caliente, hinchada y extremadamente dolorosa; sin embargo, en una serie de pacientes del Reino Unido que tenían artritis séptica, sólo el 58% tenía fiebre y sólo aproximadamente la mitad tenía leucocitosis. 12 Aunque la mayoría de los casos eran monoarticulares, la afectación de más de una articulación se produjo en hasta el 20% de los pacientes y fue más frecuente entre los pacientes con artritis inflamatoria, inmunodepresión o bacteriemia sostenida. Una velocidad de sedimentación globular elevada y un nivel elevado de proteína C reactiva son muy frecuentes entre los pacientes con artritis séptica, pero no son específicos. 13 Se deben obtener hemocultivos antes de iniciar los antibióticos, aunque son positivos sólo en el 50 a 70% de los pacientes con artritis séptica no gonocócica. 10 La causa más común de artritis séptica es S. aureus , seguida de especies de estreptococos. 9

La evaluación de la artritis séptica incluye el análisis y la tinción de Gram del líquido sinovial, cultivos aeróbicos y anaeróbicos del líquido sinovial y la medición del recuento de glóbulos blancos y el recuento diferencial en el líquido sinovial. Un recuento de glóbulos blancos que supere los 50.000 por microlitro es altamente sugestivo, pero no diagnóstico, de artritis séptica. Las tinciones de Gram son positivas en el 60 a 80% de los casos, y los cultivos son positivos en más del 90% de los casos. 13 No hay hallazgos de imagen patognomónicos asociados con esta infección, pero se recomienda una radiografía simple basal para descartar enfermedad ósea o articular. 13

El tratamiento de la artritis séptica implica el uso de antibióticos, junto con el drenaje articular mediante aspiración con aguja cerrada, artroscopia o artrotomía (un procedimiento abierto). El tratamiento empírico con antibióticos dirigidos a S. aureus (incluido MRSA) y especies de estreptococos debe iniciarse inmediatamente después de obtener líquido sinovial y luego adaptarse en función de los resultados de las pruebas microbiológicas. Los regímenes empíricos suelen incluir vancomicina o daptomicina (para la cobertura de MRSA) más una cefalosporina de tercera o cuarta generación (para la cobertura de organismos gramnegativos). Para pacientes con factores de riesgo para la infección por pseudomonas (p. ej., inmunosupresión o uso de drogas inyectables), se debe utilizar una cefalosporina con actividad antipseudomonas. 10-13 El control de la fuente mediante desbridamiento quirúrgico o artrocentesis es vital para la descompresión articular, la eliminación de bacterias y la mejora del flujo sanguíneo. Un cambio a antibióticos orales con alta biodisponibilidad (es decir, fluoroquinolonas o doxiciclina) después del control de la fuente se asocia con buenos resultados clínicos y evita la necesidad de un acceso intravenoso duradero. 14 En un estudio observacional retrospectivo, se observó una alta tasa de curación para infecciones graves por grampositivos con dalbavancina, pero los datos prospectivos que comparan dalbavancina con la atención estándar son limitados. 15 La duración típica del tratamiento con antibióticos para la artritis séptica no gonocócica es de 2 a 4 semanas.

Este caso pone de relieve la importancia de considerar diagnósticos adicionales cuando el cuadro clínico no es claro. Además, este caso nos recuerda que debemos tener en cuenta las variadas manifestaciones clínicas de la sífilis, por las que se le ha ganado el nombre de “la gran imitadora”, así como las múltiples complicaciones asociadas al uso de drogas inyectables.

 

 

Traducido de:

Traveling Companions

Authors: Rachel K. Gardner, M.D., Daniel A. Solomon, M.D., Allison S. Bloom, M.D., Yee-Ping Sun, M.D., and Bruce D. Levy, M.D.Author Info & Affiliations

Published February 5, 2025 N Engl J Med 2025;392:600-606 VOL. 392 NO. 6

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2402893

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