Casos Clínicos: Varón de 75 años con prurito

 

La Dra. Ana Gabriela Moncada de Cusco Perú envía estas imágenes con el siguiente texto:

Dr buenas noches

Buenas noches Dr, le escribo desde Peru-Cusco,me encuentro realizando mi servicio rural y a consulta llego el siguiente caso, quisiera pedir su opinión diagnostica y opciones terapeuticas, si podria publicar el siguiente caso en el rincon de la medicina interna por favor.

Paciente varón de 75 años, habitante de Cusco (3350 msnm toda su vida) sin antecedentes según menciona, consumidor desde hace 1 año de omeprazol 20 MG( 2 a 3 veces por semana) y clonazepam 0.5mg (condicional a insomnio), acude por cuadro clínico de 3 años de evolución caracterizado por prurito en miembros inferiores, cara y tórax, fue evaluado por 4 dermatólogos que no encuentran causa desde su especialidad que explique el síntoma, sin lesiones aparentes en la piel. Al interrogatorio paciente refiere intenso prurito en todo el cuerpo a predominio de parpados inferiores, muslos y región inguinal, astenia, niega nauseas, niega vómitos, niega disnea, niega pérdida de peso, niega polidipsia, refiere múltiples conductas sexuales riesgosas en la juventud, no consumo de tabaco ni de alcohol.

Al examen físico PA:110/70 FC: 88SATo2: 93%, no hepato ni esplenomegalia, en tórax: MV pasa por ACP no ruidos sobreagregados, no cianosis, escleras con discreto tinte ictérico, uñas de manos con pliegues verticales evidentes (adjunto fotos), no lesiones en piel.

Dentro de sus exámenes auxiliares resalta  HB: 18.9 gr /dl HCM 33.6, VCM. 93.6 LEU 6950/mm3, EOS: 03%, BT: 1.20mg/dl, BD:0.45mg/ dl, BT: 1.2mg/dl , TGO:54, TGP: 71.0, Crea: 0.98, Glucosa serica ayunas: 126.0, Hb glicosilada: 5.4. TSH:8.420 T4L:13.05. Exámenes anteriores. Hace un año Hb 14.1 gr/dl

Se retira de consultorio con tratamiento: aspirina 100 mg cada 24, metformina 850 mg cada 12h y loratadina 10 mg cada 12h. Quedo atenta de sus comentarios

 

 

 

 

Opinión: El prurito generalizado es una causa frecuente de consulta en clínica médica y no necesariamente tiene un sustrato dermatológico que lo explique y puede ser por eso que este paciente tiene varias interconsultas dermatológicas sin diagnóstico. En el examen de la piel de este paciente hasta donde yo puedo ver no existen causas que expliquen el prurito excepto que exista xerosis importante, condición que es difícil de asegurar con imágenes. Hay que tener en cuenta que la xerosis es la causa más importante de prurito generalizado en este grupo etario. En este paciente se ven algunos signos de rascado en la piel del abdomen y nada más. No me parece que esté ictérico y por otro lado el nivel de bilirrubina es normal. Las estriaciones longitudinales de las uñas obedecen a onicorrexis, hallazgo inespecífico que en general obedece a condiciones sistémicas o locales, déficits vitamínicos, factores nutricionales etc.

Trataría de descartar xerosis como causa de prurito generalizado en este paciente que además presenta hipotiroidismo dado su elevado nivel de TSH. Si bien el hipotiroidismo severo puede ser causa de prurito, en este caso, su nivel normal de T4L, lo clasifican como hipotiroidismo subclínico, el cual no puede justificar el prurito excepto por su contribución a la xerosis. Trataría de descartar causas sistémicas de prurito. En el laboratorio no se detalla el valor de la FAL (las enzimas hepáticas están ligeramente elevadas), lo cual de ser normal descartaría colestasis que es una causa sistémica de prurito. La DBT que el paciente presenta se asocia frecuentemente con prurito. Si bien el paciente vive en la altura y su nivel de hemoglobina está explicado por hipoxemia crónica de la altura, hay que considerar que algunos trastornos mieloproliferativos como la policitemia vera pueden también ocasionar prurito así que habría que buscar algún elemento clínico (esplenomegalia)o de laboratorio (aumento del recuento celular de otras series además de los eritrocitos), que apoye esta posibilidad. Sobre todo porque hace un año, su valor de Hb era normal.

En definitiva, trataría el hipotiroidismo, optimizaría el control metabólico de su diabetes, trataría una probable xerosis con medicación tópica humectante, investigaría toma de medicamentos o sustancias no referidas en la historia y descartaría otras causas sistémicas de prurito.