Casos Clínicos: Varón de 44 años con hematuria macroscópica.

 

La Dra Higia Radexman, de Cuenca Ecuador envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenas noches Dr. Le saludo nuevamente por comentarle acerca de un caso:

Paciente masculino de 44 años que acude a consulta por presentar hematuria franca. Antecedentes patológicos personales: litiasis renal. Antecedentes familiares , quirúrgicos y alergias: niega.

La hematuria es total, es decir durante toda la micción, se acompaña de lumbalgia de moderada intensidad.

Ocupación : mecánico de autos

Al examen físico: buena apariencia, T/A: 130/90, FC: 70 lpm, t: 36 ,

Hace un año le ocurrió lo mismo y por ello, acudió al hospital donde le dijeron que eran cálculos renales

Enviaron medicación, cuando terminó el tratamiento, con lo que refirió mejoría.

Ahora continúa con hematuria macroscópica como signo principal

Durante el día la orina es menos roja, según él, porque consume más líquido, pero en la noche la hematuria es más intensa y continua

 

 

Dra. Higia Radexman.

Cuenca Ecuador.

Opinión: Estamos entonces frente a un paciente con HEMATURIA MACROSCÓPICA O MACROHEMATURIA, y que la misma es TOTAL, es decir homogénea durante toda la micción. Hay que tener en cuenta que 1 ml de sangre en un litro de orina pueden inducir un cambio de color evidente. También que estamos en presencia de una hematuria verdadera ya que el sedimento de orina muestra más de 100 eritrocitos por campo. Esto es importante porque tanto la hemoglobinuria como la mioglobinuria dan positivo con las tiras reactivas, pero en el sedimento no se ven hematíes. También la presencia de hematíes aumentados en el sedimento descarta otras causas de cambio de color de la orina que simulan hematuria como algunos medicamentos, colorantes de alimentos, consumo de remolacha, porfiria aguda intermitente etcétera. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el examen del sedimento de orina cuando se solicita a un laboratorio de análisis generales como en este caso, es procesado por analizadores microscópicos de orina automatizados, que si bien identifican con precisión los glóbulos rojos, no son confiables para distinguir la morfología de los glóbulos rojos (por ejemplo, discriminar entre glóbulos rojos isomórficos frente a glóbulos rojos dismórficos, lo cual es de una importancia capital para diferenciar una hematuria glomerular de una no glomerular. Los acantocitos son  más específicos de hematuria glomerular que los GR dismórficos. La observación del sedimento por un nefrólogo experimentado es muy importante en casos de duda. En este caso hay que tener en cuenta que el paciente tiene ADEMÁS DE HEMATURIA, PROTEINURIA SIGNIFICATIVA, ya que contiene >300 mg/dl, lo que equivale a 3+. Si bien cuando existe hematuria macroscópica de causa no glomerular puede haber proteinuria, es raro que esta sea mayor a 1+, por lo tanto, y aunque no sean visibles cilindros, hay que tener en cuenta que el origen de la hematuria puede ser entre otras causas, de origen glomerular. La FUNCIÓN RENAL ES (aparentemente) NORMAL en este paciente (aunque habría que hacer un clearence de creatinina para asegurarse ese dato tan importante)  .

Las causas de hematuria son tantas, que es necesario maximizar el rédito de una historia clínica exhaustiva, un examen físico completo y un laboratorio inicialmente básico, para tratar de estrechar las posibilidades diagnósticas, acotar la búsqueda y hacerla más eficiente y costo efectivas.

En este caso el paciente tiene UROLITIASIS BILATERAL, lo cual podría explicar la hematuria durante toda la micción (“hematuria alta”), y aun la lumbalgia asociada. Sin embargo, los cálculos son pequeños, no están localizados en la gran vía urinaria sino en los cálices superiores, y el dolor no parece ser de tipo cólico nefroureteral. Por otro lado, la urolitiasis no podría explicar la proteinuria, la cual excede a la que podría ser explicada por la hematuria en sí misma. Creo que habría que pensar en dos entidades que podrían explicar bastante bien el cuadro de este paciente, que son la NEFROPATÍA POR IGA, y la ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA BASAL FINA. Más de la mitad de los pacientes con nefropatía por IgA, tienen episodios de macrohematuria, episódicos, acompañados  de dolor lumbar, uni o bilateral, muy frecuentemente después de un cuadro de faringitis, o infección de vías aéreas superiores. La enfermedad de membrana basal fina (y la enfermedad de Alport), así como la nefropatía por IgA requieren biopsia renal para su confirmación. Recordar que a la nefropatía por IgA, antiguamente se la conocía  como “hematuria recidivante benigna”  (hoy sabemos que no siempre es benigna).

En este paciente yo solicitaría un laboratorio inicial que incluya VSG, PCR, calcemia, fosfatemia, magnesemia, uricemia, calciuria, fosfaturia, oxaluria, uricosuria, clearence de creatinina de 24 horas, PTH, FAN, EXAMEN DE SEDIMENTO DE ORINA POR NEFROLOGÍA, proteinuria de 24 horas. Uro TC para estudiar parénquima renal y urotelio, a pesar de la edad del paciente. Los pasos diagnósticos siguientes van a depender de los resultados de los estudios solicitados. Por ejemplo si se confirma la proteinuria, o bien existen en el sedimento de orina: glóbulos rojos dismórficos, acantocitos, cilindros de glóbulos rojos o deterioro de la función renal, sospecharía hematuria glomerular e indicaría una biopsia renal por la probabilidad de algunas de las siguientes nefropatías: nefropatía por IgA, nefropatía por membrana basal fina, glomerulonefritis mesangioproliferativa sin depósitos de IgA, o síndrome de Alport que es una nefritis hereditaria. Probablemente se me pase algo por alto en los estudios a solicitar como frecuentemente nos sucede en el proceso diagnóstico, y probablemente también, a medida que vamos recibiendo los estudios solicitados, muchos resultados pueden determinar la necesidad de otros. Hay que decir que existen causas menos frecuentes de hematuria asociada a dolor lumbar (sobre todo cuando es del lado izquierdo), y eventualmente proteinuria como es el SÍNDROME DEL CASCANUECES  (compresión de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior próxima), que en determinado contexto, y de acuerdo a los resultados de laboratorio, debieran considerarse.

Finalmente, este paciente presenta una ANEMIA LEVE, CON MICROCITOSIS E HIPOCROMÍA SUGESTIVOS DE FERROPENIA O BIEN DE HEMOGLOBINOPATÍA, por lo que cabría agregar un estudio del metabolismo del hierro (ferremia, transferrina, saturación de la transferrina, ferritina plasmática), y si estos resultados son normales cabría una electroforesis de hemoglobina para descartar hemoglobinopatía principalmente talasemia minor. Si existe ferropenia investigar la causa buscando pérdidas de sangre en tubo digestivo, síndrome de malabsorción etcétera. En este punto, digamos que la hematuria  macroscópica, como tiene este paciente, pueden generar anemia por déficit de hierro, pero esta situación suele verse principalmente asociadas a hematurias de causa urológica como tumores, clásicamente de vejiga (sobre todo en ancianos). Personalmente creo que este paciente, a pesar de tener hematuria macroscópica, no parece justificar la anemia y me inclino a pensar prima facie, en hematuria de causa glomerular. En tal caso habría que interpretar que la anemia no está relacionada con la hematuria y por lo tanto amerita el estudio por separado.