Casos Clínicos: Paciente de 4 años sexo femenino con tumoración en región baja de cuello.

 

Una colega de Ecuador envía estas imágenes con el siguiente texto:

Hola Doctor buenas tardes mucho gusto.  Me gustaría exponer este caso para obtener ayuda de pautas o diagnóstico, porque aprecio mucho sus aportaciones en el grupo. Me gustaría que fuera anónimo. Muchas gracias de ante mano.

Paciente pediátrica de 3.8 años de edad ayude a consulta en compañia de sus padres por cuadro clínico el cual se caracteriza por que hace una semana presento cuadro de rinofaringitis aguda, malestar general, sensación de alza térmica la misma que no fue cuantificada, rinorrea. Acuden a la consulta por la persistencia de la tos, además de la presencia de una masa en la región supraesternal la cual se hace notoria con la tos, indican que nunca antes se habian percatado de esta masa por lo cual les llamo la atención y la traen a consulta. Peso 11.9 kg Talla 89. Talla para la edad está bien. Peso bajo para edad. Talla baja para edad.  APP: padres no refieren, niegan hospitalizaciones. Alergias: No refieren. APF: NA.  Parto por cesarea, sin complicaciones. Al examen fisico todo dentro de parametros normales. Respecto de la presencia de la masa, ésta es de aproximadamente 2.5 cm blanda, no es dolorosa a la palpación, silencia auscultatorio. Se aprecia sin necesidad de Valsalva y, con maniobras es más evidente.  Se envía Ecografia y examenes de laboratorio.

 

Opinión: Es visible una formación en la región baja del cuello en su transición con la región torácica superior, a nivel del hueco supraesternal, que hace notable procidencia anterior con la maniobra de Valsalva que la paciente genera con la tos. Aunque no había sido mi primera impresión al ver el video, la ultrasonografía determinó que tal formación obedece a un conglomerado adenopático localizado en la región cervical baja que podría corresponder al grupo ganglionar cervicales profundos. Dado la aparición en el curso de la última semana, podríamos clasificar el hallazgo como LINFADENITIS AGUDA, precedido por un cuadro de rinofaringitis aguda febril de probable etiología infecciosa. La descripción ultrasonográfica que incluyó la exploración con Doppler de los ganglios parecen corresponder a linfadenopatías reactivas inespecíficas. Las etiologías de este tipo de linfadenopatías agudas reactivas en niños es principalmente infecciosa e incluyen rinovirus, EBV, CMV, adenovirus, enterovirus, micopasma, estreptococos del grupo A, Arcanobacterium haemolyticum, influenza etc.

La paciente actualmente parece haber superado el cuadro de vías aéreas superiores y parece no persistir la fiebre, pero sin embargo existe persistencia de la tos. Creo que frente a estos cuadros, es muy importante llevar a cabo una historia clínica completa, que incluya un exhaustivo examen físico. Se debe examinar las fauces, la boca, incluyendo la mucosa oral así como piezas dentales, la piel en su totalidad, el resto de los grupos ganglionares, buscar presencia de visceromegalias (hepato esplenomegalia) etc. Obviamente se debe interrogar sobre el estado de inmunización de la paciente (difteria, sarampión, paperas, rubéola), exposiciones recientes, contacto con enfermos, ingestión de leche animal no pasteurizada ( Brucelosis, Mycobacterium bovis ) o carnes poco cocidas (toxoplasmosis), exposición a animales (enfermedad por arañazo de gato, topoplasmosis [gatos], brucelosis [especialmente cabras], tularemia [especialmente conejos], peste bubónica [especialmente perros de las praderas]), picaduras de pulgas o garrapatas (parásitos bubónicos, tularemia), medicamentos (por ejemplo, fenitoína , carbamazepina ), enfermedad por arañazo de gato etcétera. Hay una cosa muy importante que es ver el estado general del paciente, ver si el estado general es bueno o en cambio parece estar cursando un cuadro serio. En ese sentido, y en este tipo de población pediátrica, es fundamental la apreciación y opinión de los padres.

En cuanto a la evaluación del caso, va a depender de los hallazgos de la historia clínica, teniendo en cuenta que la mayoría de estos cuadros corresponden a infecciones virales de las vías respiratorias superiores (IVRS) es la causa más común de linfadenitis cervical bilateral aguda. La evaluación y el tratamiento iniciales dependen del estado clínico del niño y del curso de la linfadenitis. Siempre se debe solicitar una rutina básica de laboratorio y una investigación de  estreptococo del grupo A en hisopado de fauces. Si no existen adenopatías  generalizadas no se justifica serología para EBV, sobre todo si como en este caso, no existe linfomonocitosis en el hemograma y el hepatograma es normal, lo cual también alejaría la probabilidad de CMV. En este c aso, la persistencia de la tos obliga a solicitar una radiografía de tórax frente y lateral en busca de infiltrados parenquimatosos (neumonía por micoplasma por ejemplo), o adenopatías mediastínicas o hilares (enfermedades granulomatosas como tuberculosis o infección por micobacterias no tuberculosas). Si corresponde de acuerdo a la historia de exposiciones se puede solicitar serología para Bartonella henselae si existe una sospecha clínica de enfermedad por arañazo de gato (tenencia de gatos recién nacidos), lo mismo para tularemia, toxoplasmosis, yersinia pestis etcétera. Los diagnósticos diferenciales de masas adenopáticas en cuello son TIMO CERVICAL, HEMANGIOMA, LINFANGIOMA HIGROMA QUÍSTICO, O TUMOR. La consideración de timo cervical es interesante en este caso dado que esta entidad, aunque infrecuente, tiene características muy similares a la presentación de esta paciente, sobre todo por el comportamiento de la masa con la maniobra de Valsalva que es muy sugestiva del diagnóstico de timo cervical. El diagnóstico de timo cervical es importante dado que este no requiere cirugía ni ningún otro tratamiento