El Dr. Darío Flores de Quito, Ecuador, envía este
resumen de historia.
Buenas tardes, estimado doctor. disculpe la molestia.
Mi intención es compartir un caso que quisiera sea analizado por el grupo. Soy
nuevo publicando. Le agradezco infinitamente su ayuda.
Paciente masculino de 42 años de edad, raza mestiza,
casado, con IMC 36Kg/m2, con AP: Hipertensión arterial desde hace 11 años,
obesidad, antecedentes de urolitiasis bilateral y litiasis biliar por lo que
fue colecistectomizado hace 10 años, ataques ocasionales de rinitis alérgica.
En la consulta no mencionó antecedentes de enfermedad de importancia durante la
infancia. Se lo recibió en urgencia con
marcada sensación de ansiedad y malestar de aparición repentina y sin causa
aparente, diaforesis no tan marcada, con dificultad para la movilzación porque
mencionaba contracturas musculares generalizadas que incluso afectaban los
músculos de la mímica, sensación de hormigueo en todo el cuerpo que se hace más
intenso en región pectoral, taquipnea aparente a primera vista que después se
confirma al examen físico. Durante el
examen, se comprueba la hipertonía muscular y dificultad parcial para la
movilidad, reflejos conservados, consciente y orientado. Piel húmeda, no se ven
cambios en la coloración de importancia, Ruidos cardiacos rítmicos, FC:
110/min, FR: 22/min, TA: 146/94
mmHg, El examen físico hasta aquí, fue
normal, no se detectaron alteraciones aparentes.
Los paraclínicos se mostrarton dentro de la
normalidad: EKG normal, Troponinas normales. Perfíl tiroideo normal, Cortisol y
Aldosterona en valores normales, Glucosa en sangre en valores normales. Lo único que llama la atención es un conteo
de potasio de 2,9 mmol/l. Los estudios de imagen fueron negativos (TAC Tórax)
Tras la valoración, se aplicó infusión para corregir
hipokalemia con lo que cuadro revierte, con mejoria completa y alta
hospitalaria a las 24 horas de observación, con indicaciones de seguimiento por
su centro de atención primaria.
Durante la estancia, en un interrogatorio más minucioso,
nos menciona que ya ha tenido episodios similares en 2 ocasiones anteriores, de
igual aparecimiento repentino y con la misma sintomatologia, cuadro que
apareció por primera vez hace aprox. 20 años, sin ningún antecedente de
importancia. Menciona además antecedente de crisis de ansiedad, llanto
incontrolable y pánico en determinadas ocasiones, especialmente con momentos
emotivos o stress mantenido, además de presentar calambres frecuentes en varias
regiones del cuerpo, de apareción repentina, que ha notado son más frecuentes
de desencadenar en momentos de ansiedad. Anteriormente había sido atendido por
litiasis renal, donde se hicieron varios estudios de imagen sin mencionar
alteraciones en glandulas suprarrenales, además de que anteriormente se había realizado
cuantificaciones de Cortisol en sangre, las cuales siempre han sido dentro de
valores normales.
Le escribo desde Ecuador
Opinión: Este joven paciente con antecedentes de
obesidad grado 2, HTA, urolitiasis, litiasis biliar, presentó por tercera vez
en su vida (la primera vez hace 20 años), un cuadro caracterizado por APARICIÓN
BRUSCA y aparentemente SIN DESENCADENANTE CONOCIDO, de un estado de ansiedad,
sudoración, hipertonía muscular generalizada que impedían una movilización
normal, parestesias generalizadas, hipertensión arterial, taquicardia y
taquipnea. Teniendo en cuenta que este paciente, ha presentado, fuera de las
tres crisis mencionadas, episodios de “ansiedad, llanto incontrolable y pánico”
en algunas ocasiones, creo que el primer diagnóstico a considerar es ATAQUE DE
PÁNICO. Sin embargo hay un elemento que no estaría explicado por un ataque de
pánico que es la HIPOKALEMIA moderada/severa que presenta este paciente, y que
la historia describe que al corregir la misma, el trastorno relatado
“revirtió”. Lo primero que uno debe
hacer frente a un resultado inesperado de laboratorio como en este caso la
hipopotasemia, es corroborar o confirmar el dato repitiendo el análisis, para
no embarcarse en estudios basados en un dato que puede ser erróneo (situación
cotidiana en la práctica clínica). Más allá de eso, hagamos un pequeño análisis
de este dato. Digamos que la asociación de HTA e hipokalemia es un fenómeno
prevalente en la práctica clínica, y hay que siempre pensar en que esa
asociación puede no ser un hecho aleatorio sino relacionado. Por ejemplo, en
los últimos años, se ha conocido que, muchos
de los pacientes con HTA “esencial”, pueden tener algún grado de
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO, y que no siempre cursa con hipokalemia como en
este caso, sino que a veces esta solo aparece cuando es provocada por el uso de
diuréticos por ejemplo. El HIPERCORTISOLISMO. Primario o secundario, también es
causa frecuente de la asociación HTA + HIPOKALEMIA. Ahora bien, digamos que lo
primero que debemos hacer frente a un paciente hipertenso con hipokalemia, es
preguntarle qué medicación toma, especialmente si toma o no diuréticos de asa o
tiazidas que son causa muy prevalente de este trastorno. Ahora bien, los
trastornos en la esfera muscular que produce la hipokalemia se ven con niveles
menores a 2,5 mmol/L, y este paciente tiene 2,9 mmol/L. Por otro lado, lo que
la hipokalemia produce a nivel muscular es hipotonía y no hipertonía como
presentó este paciente. No obstante, y aunque el paciente tenga un dosage de
aldosterona y un estudio de cortisol “normales”, creo que hay que repetir
mínimamente los estudios, fuera de los episodios de crisis como en este,
midiendo la relación de aldosterona plasmática/actividad de renina plasmática,
para descartar hiperaldosteronismo primario, y solicitar además una medición
del cortisol libre urinario (CLU), para descartar hipercortisolismo (si este
estudio de screening es positivo continuar con los estudios más específicos).
Por otro lado, hay algunos diagnósticos que siempre frente a una crisis de
pánico hay que considerar, uno de ellos es FEOCROMOCITOMA que a veces presentan
alguna superposición. La HTA severa en las crisis adrenérgicas del
feocromocitoma son constantes aunque su ausencia no permite descartar la
entidad ya que existen casos con normotensión, y aun con hipotensión arterial!.
Por eso el tamizaje de metanefrinas urinarias y plasmáticas debieran ser
incluidos en el estudio de este paciente. Las CRISIS TIROTÓXICAS que pueden
presentar superposición con crisis de pánico, en este caso se pueden descartar
ya que al paciente se lo sometió a un perfil tiroideo que fue normal. Siempre
que estamos frente a un cuadro de sospecha de crisis de pánico, no debemos
dejar de considerar el USO DE DROGAS , entre ellas COCAÍNA, MDMA (extasis),
ANFETAMINAS, LEVODOPA, CARBIDOPA. Por último, el SÍNDROME SEROTONINÉRGICO puede
dar algunos síntomas o signos que presentó este paciente como la hipertonía,
espasmos musculares, los temblores, sudoración, agitación, ansiedad,
hipertensión aunque característicamente tienen hiperrreflexia que este paciente
no tenía. Aun así, hay que interrogar minuciosamente los medicamentos o drogas
consumidas por el paciente, antidepresivos, tricíclicos, inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de
noradrenalina, antimigrañosos, analgésicos opioides etcétera. Respecto a la
urolitiasis bilateral, este paciente requiere un estudio metabólico que incluya
estudio del balance fosfocálcico, PTH, orina de 24 horas con investigación de
calciuria, fosfaturia, oxaluria, uricosuria, cistinuria etcétera, para
determinar cuáles son los factores litogénicos si los hubiese para tratar de
corregirlos.
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