Casos Clínicos: Varón de 21 años con esplenomegalia gigante y pancitopenia

Hola doctor buena noche. Le mando esta imagen que se me hizo muy hermosa. Px 21 años sexo masculino. Pancitopenia sin síntomas B o síntomas constitucionales, asintomático

Bazo con diámetro mayor de 330 mm.

Química analítica LDH normal, panel TORCH, VIH y hepatotropos normal

Hígado y porta normales. Sin comorbilidades. Mi primera posibilidad dx es Gaucher. Espero diferenciales

 

   

El Dr. Cesar Ap.

Ecatep de Morelos México.

 

 

Opinión: Se trata de una TC de abdomen con contraste EV en un corte coronal. Se aprecia esplenomegalia que alcanza la región de la pelvis menor, lo que nos permite clasificarla como ESPLENOMEGALIA GIGANTE. No se alcanza a ver la escotadura esplénica debido al nivel de corte (corte muy anterior ya que no se visualizan los riñones), pero se ven en el borde esplénico, imágenes probablemente compatibles con vasos dilatados (que de confirmarse podrían hacer sospechar hipertensión portal). El parénquima esplénico es homogéneo y de la misma densidad que el parénquima hepático. A propósito, el hígado se ve disminuido de tamaño, aunque podría ser que por el nivel de corte estuviésemos viendo solo la porción anterior del mismo. Sería interesante ver el estudio completo que además nos permitiría evaluar otras cosas como por ejemplo la dilatación de vasos regionales en la zona de esófago y estómago que nos sugieran la presencia de várices.

Enumerar causas de esplenomegalia son tantas, que sería difícil de nombrarlas a todas y por lo tanto, desde el punto de vista práctico no servirían a los fines de establecer una hipótesis diagnóstica. Por lo tanto, debemos basarnos en los datos adicionales para ir descartando algunas etiologías y seguir considerando otras. En este caso, a pesar de lo escueto de la historia, tenemos algunos elementos que nos permiten estrechar algo el espectro de los diagnósticos diferenciales. Estos elementos son:

• Tamaño del bazo
• Asintomático
• Pancitopenia.

 

Respecto al primer punto, el tamaño del bazo podemos afirmar que se trata de una esplenomegalia gigante, también llamada esplenomegalia masiva. Cuando hablamos de esplenomegalia masiva consideramos más el peso que las medidas del órgano, y se llama masiva cuando el peso del bazo es mayor a los 1000 gramos. Ya cuando hablamos de esplenomegalia moderada, es decir entre 500 y 1000 gramos las posibilidades diagnósticas aumentan considerablemente, pero sin embargo, las causas de esplenomegalias masivas no son tantas. Clásicamente algunas de ellas son:

• Leucemia mieloide crónica
• Leucemia linfática crónica
• Metaplasia mieloide
• Enfermedad de Gaucher
• Linfomas primarios
• Paludismo

 

El segundo punto, digamos que este paciente está asintomático. Si bien es cierto que si estuviera efectivamente asintomático, uno se preguntaría por qué le hicieron una tomografía. Pero más allá de ese punto, que habría que hablar con el médico que indicó el estudio, el hecho de que esté asintomático permite descartar PALUDISMO  por ejemplo, ya que sería excepcional un paludismo con este grado de esplenomegalia y sin fiebre ni crisis hemolíticas (este paciente tiene una LDH normal por lo cual se descarta hemólisis actual al menos). También sería raro, que un linfoma primario con tal crecimiento esplénico, no tuviese síntomas B. Una enfermedad que clásicamente se presenta asintomática y solo con un bazo gigante es la leucemia mieloide crónica (LMC). Sin embargo el hemograma de este paciente, el cual muestra pancitopenia, descarta la posibilidad de LMC ya que se debería ver leucocitosis neutrofílica importante con relativo respeto por las otras series. Un razonamiento similar podríamos hacer con la leucemia linfática crónica LLC), que en este caso se descartaría por la ausencia de linfocitosis importante en sangre periférica y respeto por las otras dos series al menos en los estadios iniciales de la enfermedad (la cual además tenemos que decir que suele darse más en personas de la tercera edad, a diferencia de la LMC que se puede dar en jóvenes). Una posibilidad diagnóstica como bien dice el colega es la ENFERMEDAD DE GAUCHER, que si bien puede dar un cuadro grave responsable hasta de mortalidad perinatal, puede ser también completamente asintomática y presentarse como esplenomegalia masiva, tal el espectro de la clínica de esta enfermedad. Por otro lado la enfermedad de Gaucher podría explicar la pancitopenia periférica de nuestro paciente. La anemia y la trombocitopenia en el Gaucher son mucho más prevalentes que la leucopenia. Sin embargo, sería raro (aunque posible), que la enfermedad de Gaucher con este grado de esplenomegalia no tenga otras manifestaciones como alteraciones del crecimiento, manifestaciones esqueléticas (dolor óseo difuso, crisis dolorosas, necrosis avascular en fémur proximal y distal, tibia proximal y húmero proximal, lesiones osteolíticas, fracturas patológicas, fracturas por compresión vertebral y otras fracturas por fragilidad asociadas con una baja densidad mineral ósea). Enfermedad pulmonar (por ej hipertensión pulmonar), y enfermedad neurológica.

Respecto al tercer punto, es decir la pancitopenia, habría que ver cuál es el mecanismo de la misma, es decir su fisiopatología.  Cuando se produce este fenómeno hematológico, generalmente es causado por alguno de los siguientes tres mecanismos:

•  INFILTRACIÓN DE LA MÉDULA ÓSEA (leucemias, linfomas, mieloma múltiple, síndromes mielodisplásicos, cáncer metastásico, mielofibrosis y algunas enfermedades infecciosas (granulomatosis)).
• APLASIA/HIPOPLASIA DE MÉDULA ÓSEA (deficiencias vitamínicas, anemia aplásica, algunas enfermedades infecciosas como VIH, hepatitis virales, parvovirus B19 etc).
• CONSUMO O DESTRUCCIÓN PERIFÉRICA DE LAS CÉLULAS SANGUÍNEAS  (CID, PTT, hiperesplenismo)

En un paciente con pancitopenia y esplenomegalia es un reflejo automático pensar en HIPERESPLENISMO (por cirrosis hepática, enfermedades por almacenamiento como la enfermedad de Gaucher, linfomas o trastornos autoinmunes como por ejemplo LES.

En conclusión, a este paciente se le debe llevar a cabo una exhaustiva historia clínica, dejando constancia de sus antecedentes personales, patológicos, familiares, epidemiología, antecedentes tóxicos, adicciones, ocupación, hobbies, junto a un minucioso examen físico los cuales pueden poner sobre la pista o al menos ayudar a descartar muchas entidades, y a plantear hipótesis diagnósticas. Por otro lado debe ser estudiado inicialmente con: hemograma completo, con recuento diferencial de glóbulos blancos e índices hematimétricos de glóbulos rojos, examen del frotis de sangre periférica, que puede revelar anomalías que no se detectarían con métodos automatizados como algunos parásitos entre ellos erlichiosis, babesiosis, paludismo, bartonellosis. Hemocultivos y determinadas serologías pueden detectar algunas causas raras e endocarditis. Un recuento absoluto de reticulocitos es fundamental, ya que <20.000/mm3 es diagnóstico de insuficiencia medular . Estudio completo de hemostasia, análisis de la química sérica, incluidos electrolitos, pruebas de función renal y hepática, lactato deshidrogenasa, calcio y ácido úrico. Una PAMO y eventual biopsia de médula ósea. Obviamente una radiografía de tórax es de rutina en estos casos. Si las pruebas de función hepáticas están alteradas, y hay sospecha de enfermedad hepática, se puede utilizar la ecografía o la elastografía por ultrasonido, con biopsia hepática en los casos en los que esté indicado un diagnóstico tisular.

 

Nuevos datos:

El Dr. Cesar Ap envió algunos días después la siguiente nota:

“Doctor, a su pedido le envío los datos solicitados:

Acudió a urgencias por celulitis secundaria a traumatismo en pie derecho. En la analítica encontraron pancitopenia y clínicamente bazo palpable hasta fosa iliaca izquierda

Al estar asintomático y sospechar Gaucher pedimos tc buscando adenopatías o infiltración tumoral

Cómo hallazgo se encontró riñón en herradura ahorita le mando la imagen

Que me hizo pensar en Gaucher. Por deterioro cognitivo leve. Sin síntomas b. Dolor en tibia proximal bilateral. Desarrollo de caracteres sexuales secundarios a los 17 años”

 

Opinión: Ahora queda un poco más claro el razonamiento del Dr César  Ap, y de pensar en enfermedad de Gaucher. El deterioro cognitivo, los dolores óseos y el retraso puberal ante un paciente con esplenomegalia gigante y pancitopenia obligan a pensar en ENFERMEDAD DE GAUCHER, que es un error congénito del metabolismo que afecta el reciclaje de los glucolípidos celulares. En esta enfermedad  existe una deficiencia de una enzima lisosomal, la glucosilceramidasa, también conocida como glucosilceramidasa o beta-glucosidasa ácida, GCasa) cuyo sustrato principal es el glucocerebrósido, un componente de la membrana celular que se distribuye ampliamente en muchos órganos. El glucocerebrósido (también llamado glucosilceramida) y varios compuestos relacionados que normalmente se degradan a glucosa y componentes lipídicos se acumulan dentro de los lisosomas de las células, y de hecho, la EG es una de las enfermedades lisosomales más comunes. Se conocen tres formas clínicas, llamadas tipo 1,2 y 3, y es un trastorno hereditario autosómico recesivo que se debe a variantes patogénicas en el gen GBA1 , ubicado en el cromosoma 1q21.

 

Históricamente, el diagnóstico de EG generalmente se confirmaba mediante el hallazgo de una actividad reducida de la glսϲοϲеrеbrοѕidаѕa, generalmente en los leucocitos periféricos, en un paciente con características clínicas compatibles con EG. Sin embargo, el análisis genético se ha vuelto confiable y costo efectivo por lo que se prefiere para el diagnóstico de EG en la mayoría de los casos. El análisis de mutaciones también puede identificar a los miembros de la familia afectados no diagnosticados y a los portadores heterocigotos e informar al asesoramiento genético. La determinación del genotipo también puede ayudar a determinar el pronóstico. El tratamiento de la EG se adapta a cada paciente debido a la variabilidad en las manifestaciones, la gravedad, la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. La EG fue el primer trastorno metabólico hereditario para el que se puso a disposición la terapia de reemplazo enzimático.  Las terapias adicionales incluyen la terapia de reducción de sustrato (SRT) y medidas de cuidados paliativos para controlar las afecciones asociadas. Se siguen realizando investigaciones sobre estrategias de tratamiento alternativas, incluida la terapia génica y las chaperonas moleculares.