Mujer que es derivada a los 65 años para estudio. Tuvo
5 años antes un cáncer de mama, y esta imagen que motiva la consulta que no
sabemos si se descubrió en ese momento o 2 años después. Laboratorio: Ca:9.2
Ca++:1.19 (1.11-1.32) PTH:23.6 P:3.49 Cr:1.16 FA:231 (65-300) FAOsea:41.6 (h 14
y 22 en pre y postmenop) CTX:0.58 Vit D:21
Posible diagnóstico?
Dr. José Luis Mansur.
Especialista en Osteología.
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Osteoporosis
La Plata. Argentina
Opinión: Respecto de la imagen y comenzando por la radiografía,
estamos frente a una vértebra de marfil. Hace pocos días hablamos del tema y
del espectro de posibilidades diagnósticas que se abren frente a este síndrome
radiológico de acuerdo a los diversos grupos etarios en que se puede
presentar. En este caso, una paciente de
tercera edad con antecedentes de cáncer de mama, el primer diagnóstico que se
nos viene a la mente es el de MTTS óseas. Sin embargo, hay varios elementos
tanto de la historia, como de las imágenes que son discordantes, o al menos,
inquietantes. En primer lugar, que esta paciente tiene esta imagen desde hace
al menos 3 años (“Tuvo 5 años antes un cáncer de mama, y esta imagen que motiva
la consulta que no sabemos si se descubrió en ese momento o 2 años después”).
Más allá de que no sabemos cuál es el motivo de consulta actual ni en el
momento en que se descubrió la imagen (si existen síntomas dolorosos o
compresivos medulares por ejemplo), si la lesión vertebral recibió algún
tratamiento específico desde entonces, así como tampoco sabemos demasiado de su
enfermedad neoplásica, tipo, estirpe, estadificación, así como tratamientos de
la misma, hay elementos que ameritan detenernos en algún análisis. Digamos que
la imagen corresponde a la primera vértebra lumbar, que se presenta como
hiperdensa en la radiografía, con conservación de los pedículos (no hay signo
de “ojo de lechuza”), que en el perfil se aprecia que la hiperdensidad obedece
mayormente a compromiso de las áreas inmediatamente debajo de los platillos
vertebrales dándole en cierta forma el aspecto
de vértebra en “jersey de rugby”, vista en hiperparatiroidismo (en este
caso descartado por la ausencia de datos humorales compatibles así como
afectación de una sola vértebra). En la TC también se ve un aumento de densidad
radiológica coherente con la radiología, en la RMN en secuencia T1 se ve una
zona brillante en la medular vertebral, así como una intensa hipercaptación en
la centelleografía. Un elemento imagenológico que se repite es el crecimiento
en volumen especialmente lateral y anteroposterior de la vértebra, sin
aplastamiento ni anterior ni posterior. Hay un dato que también me cuesta
explicar y es que a pesar del aspecto osteoblástico u osteocondensante, con
intensa hipercaptación, la FAL (que es expresión de actividad ostoblástica),
esté normal. Es cierto que la FAL ósea está elevada, pero digamos que no muy
elevada, y que, además, el primer approach de laboratorio que hacemos de una
imagen con hiperdensidad es el dosage de la FAL total, no de la FAL ósea.
Para no hacerlo tan largo, digamos que frente a una
paciente con cáncer de mama y una imagen de radiodensidad vertebral con hipercaptación
en el scan, el diagnóstico de MTTS vertebral parece surgir como algo muy
probable. Sin embargo, creo que no se trata de metástasis por varios motivos,
el tiempo de evolución, la ausencia de imágenes patológicas en otra
localización, el aspecto exclusivamente osteoblástico (las MTTS óseas de mama
nunca son puramente osteoblásticas sino que son mixtas), y sobre todo por el
crecimiento del cuerpo vertebral. Una enfermedad de Paget ósea podría ser una
alternativa o diagnóstico probable, que incluso explicaría el crecimiento
volumétrico de la vértebra, pero de nuevo, uno esperaría una FAL más elevada en
presencia de tanta hipercaptación centelleográfica (habría que ver si el
laboratorio y las imágenes de la paciente son del mismo momento). También escierto
que la enfermedad de Paget ósea tiene períodos de “quiescencia”, o de baja
actividad de recambio , por lo que creo que habría que hacer un estudio del
metabolismo óseo, del grado de recambio
óseo y eventualmente, y dependiendo cuál es la sintomatología de la paciente,
se podría llevar a cabo una biopsia ósea si no se considera Paget óseo como
posibilidad cierta. Insisto con los síntomas, porque si la paciente está
asintomática y las imágenes han estado estables desde entonces, creo que no
sería muy agresivo ni con el diagnóstico ni con el tratamiento (waitful
watching).
El Dr José Luis Mansur envió luego de la discusión la
resolución del caso:
“Se confirmó el diagnóstico de enfermedad de Paget
ósea monostótica.
El diagnóstico diferencial entre enfermedad ósea de
Paget y metástasis ósea osteoblástica por cáncer de mama en una vértebra con
imagen condensante puede ser complejo. A continuación, se destacan los puntos
clave para diferenciarlas:
1. Características Radiológicas:
-Enfermedad de Paget:
Apariencia de hueso engrosado y deformado.
Trama ósea desorganizada, con áreas de esclerosis y
zonas líticas ("mosaico" o "patrón en algodón").
Engrosamiento de las corticales y expansión del hueso
afectado.
Generalmente involucra múltiples niveles en una misma
región (polisegmentaria).
-Metástasis Osteoblástica:
Lesiones focales condensantes, sin deformidad
significativa del hueso.
Apariencia homogénea o parcheada en áreas específicas.
Normalmente no se observan alteraciones en la
estructura del hueso vecino.
Usualmente asociadas a otras lesiones osteoblásticas o
mixtas en sitios distantes (p. ej., costillas, pelvis).
2. Marcadores Bioquímicos:
-Enfermedad de Paget:
Elevación de fosfatasa alcalina ósea (FA ósea), sin
cambios en calcio ni fosfato sérico.
Niveles normales de calcio ionizado.
Incremento de marcadores de remodelación ósea como
PINP o CTX.
-Metástasis Osteoblástica:
Posible elevación de la FA total (pero menos
pronunciada que en Paget).
Calcio sérico puede ser normal o elevado si coexisten
metástasis osteolíticas.
Marcadores de resorción ósea (CTX) suelen estar
alterados si hay una mezcla de lesiones osteolíticas.
3. Síntomas Clínicos:
-Enfermedad de Paget:
Puede ser asintomática o presentar dolor óseo sordo,
deformidades y fracturas patológicas.
Localización más común: pelvis, fémur, cráneo, y
columna lumbar.
-Metástasis Osteoblástica:
Dolor localizado progresivo, a menudo acompañado de
otros signos de diseminación tumoral.
Puede haber síntomas sistémicos asociados al cáncer
primario (pérdida de peso, astenia).
Afectación típica: columna vertebral, pelvis, y fémur
proximal.
4. Estudios Complementarios:
-Enfermedad de Paget:
Gammagrafía ósea: Capta aumento de actividad ósea en
regiones amplias y bien definidas.
Biopsia ósea: Revela remodelación ósea acelerada y
estructuras en mosaico.
-Metástasis Osteoblástica:
PET/CT o gammagrafía ósea: Lesiones focales que
corresponden a actividad metabólica anormal.
Biopsia ósea: Identificación de células malignas en el
hueso.
5. Historia Clínica:
-Paget: Historia familiar positiva en un 15-20% de los
casos. Es más frecuente en personas mayores de 50 años, sin antecedentes
oncológicos claros.
-Metástasis: Antecedentes de cáncer de mama u otra
neoplasia, o lesiones sospechosas en estudios previos.
Conclusión:
La diferenciación entre ambas condiciones requiere
integrar datos clínicos, radiológicos y de laboratorio. En caso de duda, una
biopsia ósea puede ser determinante. La enfermedad de Paget tiende a afectar
áreas más amplias y con deformidades, mientras que las metástasis
osteoblásticas suelen ser focales y están asociadas a un contexto oncológico”.
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