Buenas tardes Dr Macaluso, le envío un caso clínico
para el grupo tengo 3 diferenciales.
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor articular general. Lesiones en piel. Baja de
peso.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente mujer de 45 años de edad refiere que desde
hace aproximadamente 4 meses y sin causa aparente presenta edema palpebral
bilateral predominio en las mañanas acompañado de lesiones eritematosas con
signos de rascado por prurito intenso
esporádico, dolor retroocular, prurito ocular, en el transcurso de los
dias las lesiones se extienden a región nasal acompañado de edema. Además,
refiere dolor articular generalizado con predominio falanges con limitación al
movimiento en las mañanas de leve intensidad, acude a médico particular y envía
tratamiento dermatológico para Rosacea sin presentar mejoría. (Metronidazol y
corticoides tópicos)
Hace un mes el cuadro persiste acompañado de dolor
articular de moderada intensidad, astenia generalizada, lesiones que
inicialmente apareció en cara ahora se presenta en falanges con leve edema.
Baja de peso (5kg en 3 meses) envían tratamiento Etoricoxib 90mg diaria por 10
días sin presentar mejorías, abandona tratamiento por epigastralgia.
Hoy acude a consulta médica presentando prurito de
moderada intensidad en lesiones, hiporexia y dolor articular predomino en
falanges y rodillas.
Sin antecedentes personales.
No antecedentes quirúrgicos.
Antecedentes familiares: Tia paterna: Artritis
reumatoide.
Signos vitales: PA: 110/60mmHg. T: 36.4°C. FR: 24. FC:
95. SatO2: 93%.
Examen físico:
Relevantes: Estertores en bases pulmonares.
Hiperreflexia rotulianas. Adenomegalia cervical bilateral.
Se envía imágenes de la paciente con consentimiento y
radiografía de tórax.
Analítica en el transcurso de los días.
Dr. Fabian Vivar
Cuenca, Ecuador.
Opinión: La paciente presenta un exantema
eritematovioláceo infiltrativo en ambos párpados dorso de la nariz, ambas cejas
y glabela. Se extiende mínimamente a la región medio facial y mejillas. En
dorso de dedos a nivel de interfalángicas distales y parece también en
interfalángica proximal del índice se ve eritema. El dedo índice tiene aspecto
ahusado a expensas de tumefacción de interfalángica proximal. El resto de los
dedos no se pueden evaluar por la incidencia de la fotografía.
Dado estos hallazgos creo que deberíamos pensar
inicialmente en dos o tres diagnósticos. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO, para lo
que habría que interrogar sobre fotosensibilidad de las lesiones (más allá de
que obviamente están localizadas en regiones fotosensibles), y lógicamente
interrogar sobre criterios de lupus eritematoso sistémico. Esta paciente tiene
importante astenia y hay que recordar que el LES en sus períodos de actividad
presenta como síntoma constante la astenia significativa. Las adenomegalias que
presenta la paciente a nivel cervical suelen verse en el lupus. Otro
diagnóstico a considerar teniendo en cuenta las poliartralgias (artritis?), de
pequeñas articulaciones de la mano con envaramiento matinal (se debería
interrogar sobre la duración de esta rigidez que en AR suele ser cercano a la
hora), y rodillas, así como los antecedentes familiares de AR, es ARTRITIS
REUMATOIDEA. Las manifestaciones dermatológicas sin embargo, no serían fáciles
de explicar por AR excepto que hubiese alguna superposición con otras
entidades. Por último, a pesar de que la paciente no refiere síntomas en el
aparato muscular, no hay pérdida de fuerza ni dolor a ese nivel, la
DERMATOMIOSITIS debe ser considerada dado que las lesiones podrían corresponder
a exantema en heliotropo a nivel facial y a pápulas o signo de Gottron. No hay
que olvidarse que existen formas de dermatomiositis que pueden ser al menos
inicialmente amiopáticas y que además hay pacientes que restan importancia a
los síntomas musculares cuando estos no son muy importantes.
Hay que llevar a cabo una exhaustiva historia clínica
y después esperar los resultados de laboratorios que deben incluir FAN, FR,
péptico cíclico citrulinado, enzimas musculares CPK, LDH TGO, VSG, PCR, función
renal y hepática, sedimento urinario para comenzar los estudios
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