Una mujer de 22 años fue transferida a este hospital en el verano antes de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 debido a dolor de cabeza, fiebre e insuficiencia respiratoria.
La paciente se encontraba en su estado de salud
habitual hasta 8 días antes de la presentación actual, cuando desarrolló
náuseas y mialgias. Durante los siguientes 2 días, desarrolló escalofríos,
vómitos, dolor de cuello y dolor de cabeza con sonofobia. Se presentó al departamento
de emergencias de otro hospital, donde una evaluación aparentemente mostró
membranas mucosas secas pero sin signos de meningitis. El recuento de glóbulos
blancos fue de 12.300 por microlitro (rango de referencia, 4800 a 10.800), y el
recuento de plaquetas fue de 95.000 por microlitro (rango de referencia,
150.000 a 450.000). Se administró solución salina normal intravenosa y morfina,
y la paciente fue dada de alta con cuidados de apoyo para un presunto síndrome
viral.
Durante la semana siguiente, la paciente presentó un
empeoramiento de la cefalea y una nueva fotofobia, así como malestar, anorexia,
tos no productiva y disnea con un mínimo esfuerzo. Dos días antes de la
presentación actual, la madre de la paciente notó episodios de confusión con habla
sin sentido y somnolencia excesiva, y llevó a la paciente de nuevo al
departamento de urgencias del otro hospital. En la evaluación, la paciente
refirió cefaleas intensas y disnea persistentes. La temperatura temporal fue de
38,0 °C, la frecuencia cardíaca de 106 latidos por minuto, la presión arterial
de 100/55 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 97% mientras recibía oxígeno suplementario a través
de una cánula nasal a una velocidad de 2 litros por minuto. La paciente tenía
fotofobia, pero el examen neurológico, según se informó, fue normal. Tenía un
eritema leve en la garganta y dolor abdominal difuso con defensa intermitente.
Una prueba de orina para gonadotropina coriónica humana beta fue negativa.
Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se
obtuvieron cultivos de sangre.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La tomografía computarizada (TC) de la cabeza,
realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, mostró
hemorragia subaracnoidea y cambios isquémicos difusos en los lóbulos parietal y
temporal. La punción lumbar se pospuso debido a trombocitopenia. La TC de
tórax, abdomen y pelvis, realizada después de la administración de material de
contraste intravenoso, mostró marcas pulmonares intersticiales difusas,
múltiples opacidades y nódulos en el pulmón periférico, dos hipodensidades en
el bazo periférico y linfadenopatía retroperitoneal subcentimétrica. Se
administró tratamiento empírico con vancomicina intravenosa, ceftriaxona,
metronidazol y doxiciclina. El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) del otro hospital.
A la mañana siguiente, las pruebas de detección del
virus de la inmunodeficiencia humana, el virus de Epstein-Barr, el virus de la
hepatitis B y el virus de la hepatitis C fueron negativas, al igual que un
examen de frotis de sangre para parásitos. Otros resultados de las pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se transfundieron plaquetas y se
administró solución salina normal intravenosa. La frecuencia respiratoria
aumentó a 45 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno fue del 93%
mientras el paciente recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal
a una velocidad de 8 litros por minuto; se intentó la ventilación con presión
positiva de la vía aérea de dos niveles y se administró furosemida intravenosa.
Se suspendieron la ceftriaxona y el metronidazol y se administró tratamiento
empírico con meropenem intravenoso y clindamicina. La paciente fue trasladado a
la UCI de este hospital.
Al llegar a este hospital, la paciente tenía confusión
y taquipnea, por lo que proporcionó una historia limitada, pero los miembros de
la familia proporcionaron información adicional. La paciente tenía antecedentes
de depresión, por la que recibió citalopram. No tenía alergias conocidas a
medicamentos. Trabajaba en el sector sanitario. Bebía vino socialmente, usaba
cigarrillos electrónicos y, ocasionalmente, fumaba marihuana, pero no fumaba
tabaco. Su viaje más reciente había sido al Caribe más de un año antes de la
presentación actual. No había estado expuesta a áreas boscosas o rurales. Su
familia tenía perros, pero no había sufrido mordeduras ni rasguños; no había
estado expuesta a otros animales o insectos. No había tenido contactos sexuales
recientes. Su madre tenía lupus eritematoso cutáneo y su abuela materna tenía
tiroiditis de Hashimoto.
En el examen, la temperatura temporal era de 37,6 °C,
la frecuencia cardíaca de 97 latidos por minuto, la presión arterial de 103/56
mm Hg, la frecuencia respiratoria de 49 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 95% mientras la paciente recibía oxígeno
suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 8 litros por
minuto. El índice de masa corporal era de 22. La paciente parecía tener
dificultad respiratoria, con músculos accesorios utilizados para respirar. Fue
orientada solo después de que se le indicara. Tenía meningismo y rigidez
concomitante de los hombros con rango pasivo de movimiento, pero no tenía
déficit focal de pares craneales, fuerza o sensibilidad. La auscultación de los
pulmones y el corazón reveló estertores difusos y roncus, así como un soplo
holosistólico de grado 3/6 que era más fuerte en el ápice y la axila izquierda
y se irradiaba al esternón. Se palpaba la punta del bazo. Se observaba una
pequeña mancha de petequias en la parte superior del tórax. El resto del examen
era normal.
Los niveles sanguíneos de fósforo, globulina,
aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa fueron normales, al igual
que los resultados de las pruebas de coagulación; los anticuerpos antinucleares
fueron indetectables. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en
la Tabla 1. Se obtuvieron hemocultivos adicionales. La radiografía de tórax
mostró opacidades pulmonares difusas y derrames pleurales en ambos lados. El
electrocardiograma mostró taquicardia sinusal con intervalos normales y cambios
menores inespecíficos de la onda ST y T. Se administró tratamiento empírico con
vancomicina intravenosa, meropenem, azitromicina, doxiciclina y aciclovir.
Cuatro horas después del ingreso, el paciente presentó
un aumento del trabajo respiratorio, taquipnea y confusión, por lo que se
intubó la tráquea para iniciar la ventilación mecánica. Se administró propofol,
hidromorfona y fenilefrina por vía intravenosa. Se realizó un lavado
broncoalveolar, que reveló un efluente ligeramente sanguinolento y espumoso de
todos los lóbulos de los pulmones. En el examen de las muestras de lavado
broncoalveolar, el recuento de células nucleadas fue de 375 por microlitro, con
un 77% de neutrófilos. La tinción de Gram no mostró organismos. Las pruebas
para virus respiratorios comunes, incluidos los virus de la influenza A y B, el
virus respiratorio sincitial, el adenovirus y los virus de la parainfluenza,
fueron negativas. También se obtuvo un cultivo.
La TC de la cabeza, realizada sin la administración de
material de contraste intravenoso, reveló hiperdensidades curvilíneas dispersas
bilaterales en los surcos corticales, hallazgos sugestivos de hemorragia
subaracnoidea aguda ( Figura 1A ). También hubo regiones hipodensas focales en
el lóbulo parietal superior izquierdo y el lóbulo temporal derecho con pérdida
de la diferenciación normal de sustancia gris-blanca, hallazgos sugestivos de
infartos corticales agudos ( Figura 1B ). La angiografía pulmonar por TC mostró
evidencia de edema intersticial leve, derrames pleurales bilaterales y
opacidades nodulares peribroncovasculares multifocales y consolidaciones que
afectaban a todos los lóbulos de los pulmones, algunas de las cuales se
distribuían periféricamente, sin cavitación ( Figura 1C ). La TC del abdomen y
la pelvis mostró varias hipodensidades esplénicas, que probablemente eran
infartos esplénicos, con ascitis leve acompañante y edema periportal leve (
Figura 1D ).
Figura 1. Imágenes de TC y RMN.
La TC de cabeza sin contraste muestra hiperdensidades
lineales y curvilíneas sutiles en los surcos corticales en el ápice y las
convexidades hemisféricas (Panel A, flecha), hallazgos sugestivos de hemorragia
subaracnoidea aguda. Hipodensidades sutiles en la sustancia gris a lo largo del
aspecto posterior del lóbulo temporal derecho son sugestivas de infartos
corticales agudos (Panel B, flecha). La angiografía pulmonar por TC muestra
múltiples opacidades nodulares peribroncovasculares y consolidaciones que
afectan a todos los lóbulos de los pulmones (Panel C, flechas blancas), algunas
de las cuales se extienden a las superficies subpleurales en la periferia. La
presencia de engrosamiento interlobulillar liso asociado bilateralmente (Panel
C, flecha roja) es muy probablemente indicativa de edema intersticial leve. Se
observan derrames pleurales bilaterales pequeños a moderados (Panel C,
asteriscos). La TC del abdomen y la pelvis muestra hipodensidades periféricas
lineales sutiles en el bazo (Panel D, flechas blancas), hallazgos sugestivos de
infartos esplénicos. Hay un edema periportal leve en el hígado (Panel D, flecha
roja). La RMN de la cabeza muestra múltiples áreas de señal hiperintensa
curvilínea en los surcos corticales en imágenes de recuperación de inversión
atenuadas por líquido (Panel E, flechas), hallazgos sugestivos de hemorragia
subaracnoidea o meningitis. La presencia de hipointensidad focal asociada en un
mapa de coeficiente de difusión aparente (Panel F, flecha) e hiperintensidad en
imágenes ponderadas por difusión en el lóbulo parietal superior izquierdo
(Panel G, flecha) y en el lóbulo temporal derecho posterior (no se muestra) es
compatible con infartos multiterritoriales agudos.
Se realizó una transfusión de plaquetas y una punción lumbar con una presión de apertura de 38 cm de agua. En el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), el nivel de glucosa fue de 41 mg por decilitro (rango de referencia, 50 a 75), el nivel de proteínas fue de 31 mg por decilitro (rango de referencia, 5 a 55), el recuento de glóbulos rojos fue de 2400 por microlitro (rango de referencia, 0 a 5) y el recuento de células nucleadas fue de 49 por microlitro (rango de referencia, 0 a 5), con un 76% de neutrófilos, un 16% de monocitos y un 8% de linfocitos.
La resonancia magnética (RM) de la cabeza reveló
hiperintensidades multifocales del surco subaracnoideo en la imagen FLAIR
(fluid-attenuated inversion recovery), hallazgos que pueden observarse en la
hemorragia subaracnoidea o la meningitis aguda ( Figura 1E ). Las regiones
hipodensas focales en el lóbulo parietal superior izquierdo y el lóbulo
temporal derecho que se habían observado previamente en la TC se asociaron con una
difusión restringida en un mapa de coeficiente de difusión aparente ( Figura 1F
) y en la imagen ponderada por difusión ( Figura 1G ) de la RMN de la cabeza,
lo que es compatible con infartos corticales agudos bilaterales.
Se realizaron pruebas de diagnóstico y se recibieron
resultados de pruebas adicionales.
Diagnóstico diferencial
Esta joven, previamente sana, inicialmente presentó
una constelación de síntomas inespecíficos, pero luego desarrolló dolor de
cabeza progresivo con fotofobia y dolor de cuello, seguido de insuficiencia
respiratoria. En la evaluación, presentó fiebre, meningismo, un soplo cardíaco
sistólico, trombocitopenia marcada y múltiples anomalías en los estudios de
imagen de cabeza, tórax y abdomen.
Trombocitopenia
La trombocitopenia fue un hallazgo temprano en la
evolución de la enfermedad de esta paciente y se volvió grave en el momento de
su segunda presentación en el otro hospital. Los síndromes relacionados con el
embarazo que se asocian con trombocitopenia, como el síndrome HELLP
(caracterizado por hemólisis, niveles elevados de enzimas hepáticas y un
recuento bajo de plaquetas) y la preeclampsia, son poco probables, dada la
prueba de orina negativa para gonadotropina coriónica humana beta. El síndrome
hemolítico-urémico y la trombocitopenia trombótica son consideraciones
importantes, y el frotis de sangre periférica debe examinarse para detectar
evidencia de hemólisis. Sin embargo, la ausencia de hiperbilirrubinemia
indirecta, un nivel reducido de haptoglobina y un nivel elevado de lactato
deshidrogenasa en la presentación hacen que la anemia hemolítica
microangiopática (MAHA) resultante del síndrome hemolítico-urémico o la
trombocitopenia trombótica sea poco probable. La MAHA resultante de la
coagulación intravascular diseminada también es poco probable, especialmente
dados los resultados normales en las pruebas de coagulación y el nivel elevado
(no reducido) de fibrinógeno.
La trombocitopenia puede estar asociada a varias
infecciones, que es importante tener en cuenta en esta paciente, ya que
presentó fiebre y leucocitosis. La presencia de linfopenia relativa puede
sugerir una infección viral como el virus varicela-zóster, parvovirus o
citomegalovirus; las pruebas para el virus de Epstein-Barr, el virus de la
hepatitis C y el virus de la inmunodeficiencia humana fueron negativas. Las
infecciones bacterianas que se deben considerar incluyen leptospirosis y
brucelosis, aunque esta paciente no tuvo ninguna exposición conocida. Se
presentó en verano, lo que aumenta la probabilidad de infecciones transmitidas
por garrapatas que se asocian con trombocitopenia, como la fiebre maculosa de
las Montañas Rocosas, la babesiosis, la ehrlichiosis monocítica humana o la
anaplasmosis. La endocarditis infecciosa también puede estar asociada con trombocitopenia.
Aunque la trombocitopenia fue un hallazgo destacado en esta paciente, no ayuda
a limitar el diagnóstico diferencial, por lo que consideraré otras
características clave de su presentación.
Dolor de cabeza, fiebre y meningismo
La cefalea con fotofobia fue un síntoma temprano, y
posteriormente se desarrolló confusión, somnolencia y fiebre. Cuando la
paciente fue trasladada a este hospital, tenía meningismo, así como una presión
de apertura elevada en la punción lumbar y pleocitosis neutrofílica en el
análisis del LCR, a pesar de la administración de agentes antibióticos
dirigidos a las causas bacterianas y virales de la meningitis. La TC de la
cabeza, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso,
mostró hallazgos sugestivos de hemorragia subaracnoidea aguda e infartos
corticales. La RMN de la cabeza mostró una alta intensidad de señal dentro de
los surcos en las imágenes FLAIR, un hallazgo compatible con hemorragia
subaracnoidea o meningitis, y también proporcionó la confirmación de los
infartos multiterritoriales. La presentación clínica de la paciente podría ser
compatible con meningitis o meningoencefalitis, pero ¿por qué tendría también
infartos?
Infartos corticales
Los infartos isquémicos suelen ser causados por oclusión
arterial, embolia o disección arterial. Las imágenes de este paciente no
mostraron evidencia de un gran hematoma intraparenquimatoso, un tumor o
transformación arteriovenosa. La enfermedad aterosclerótica carotídea es poco
probable en este joven paciente; para que la enfermedad aterosclerótica
carotídea explique los infartos multiterritoriales, el paciente tendría que
tener enfermedad bilateral, lo que es aún menos probable. Una fuente cardíaca
de émbolos, como la endocarditis infecciosa, podría explicar los infartos que
afectan el lóbulo parietal izquierdo y el lóbulo temporal derecho. Además, los
accidentes cerebrovasculares embólicos pueden ocurrir en pacientes con
endocarditis trombótica debido a cáncer avanzado, lupus eritematoso sistémico
(endocarditis de Libman-Sacks) o síndrome antifosfolípido. El cáncer es poco
probable en este joven paciente en ausencia de pérdida de peso y hallazgos de
imágenes sugestivos de cáncer. Había antecedentes familiares de enfermedad
autoinmune, pero no presentaba signos ni síntomas sugestivos de lupus
eritematoso sistémico y las pruebas de anticuerpos antinucleares fueron
negativas.
Endocarditis infecciosa
¿Podría la endocarditis infecciosa con embolia séptica
explicar los diversos aspectos de la presentación de este paciente? Un soplo
holosistólico puede deberse a un defecto del tabique ventricular, estenosis
aórtica o pulmonar o miocardiopatía obstructiva, pero generalmente es causado
por insuficiencia de la válvula auriculoventricular. El soplo observado en esta paciente probablemente fue causado por insuficiencia mitral, dado que el soplo
típico se escucha mejor en el ápex y puede irradiarse a la axila o al
precordio. La irradiación del soplo al esternón puede sugerir una presentación
atípica de insuficiencia mitral. En pacientes con endocarditis infecciosa, la
insuficiencia mitral puede ser resultado del cierre anormal de las valvas
causado por vegetaciones o perforaciones de la válvula. Las vegetaciones de la
válvula mitral tienen más probabilidades de volverse embólicas que las lesiones
de la válvula aórtica. Los émbolos de la endocarditis de la válvula mitral
(endocarditis del lado izquierdo) podrían explicar tanto los accidentes
cerebrovasculares isquémicos multiterritoriales como los infartos esplénicos. La
insuficiencia cardíaca congestiva por insuficiencia mitral aguda podría
explicar el edema pulmonar y el nivel elevado de la fracción aminoterminal del
propéptido natriurético tipo B que se observaron en la presentación de este
paciente, así como la progresión de la insuficiencia respiratoria después de la
administración de líquidos intravenosos y productos sanguíneos. Los nódulos
pulmonares periféricos sugieren la posibilidad de una endocarditis concurrente
en el lado derecho con émbolos sépticos en los pulmones por afectación de la
válvula tricúspide. Los nódulos afectaban a todos los lóbulos y también podrían
deberse a una bacteriemia de alto grado sin endocarditis.
Por lo tanto, en este caso se debe considerar la
posibilidad de una endocarditis infecciosa de válvula nativa. La paciente no
tuvo ninguna exposición que sugiriera un patógeno específico. No tenía
antecedentes de uso intravenoso de drogas y no había antecedentes recientes
conocidos de nuevas perforaciones corporales que pudieran proporcionar una
puerta de entrada. En general, los estreptococos, enterococos y estafilococos (
Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa-negativos, incluido S.
lugdunensis ) son los patógenos más comunes en la endocarditis infecciosa de
válvula nativa. Sin embargo, muchas bacterias, incluidos los organismos HACEK
(especies de Haemophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans ,
Cardiobacterium hominis , Eikenella corrodens y Kingella kingae ), son
patógenos potenciales en este caso y deberían cubrirse con terapia antimicrobiana
empírica. Preguntaría sobre los resultados de los hemocultivos que se
obtuvieron antes de la administración de antibióticos en el otro hospital, lo
que ayudaría a guiar mi elección de terapia antimicrobiana. También realizaría
una ecocardiografía transtorácica para evaluar vegetaciones en la válvula
mitral.
Diagnóstico Presuntivo
Endocarditis infecciosa con émbolos.
Pruebas de diagnóstico
Se realizó una ecocardiografía transtorácica que
mostró un tamaño y una función ventricular izquierda y derecha normales. Se
observó un derrame pleural izquierdo. Se observó un desplazamiento superior de
la valva posterior de la válvula mitral que no cumplía los criterios de
prolapso de la válvula mitral. En la imagen Doppler color, se observó una
regurgitación mitral al menos moderada, excéntrica y dirigida anteriormente (
Figura 2A ). El tamaño de la aurícula izquierda era normal, lo que sugería que
la regurgitación mitral no era crónica. La excentricidad y la dirección
anterior del chorro regurgitante eran compatibles con la afectación de la valva
posterior, aunque no se observó evidencia de prolapso o de una valva inestable.
En cambio, el chorro regurgitante parecía pasar a través de la cresta lateral
(P1) de la valva posterior, un hallazgo que sugería más bien una perforación de
la valva.
Figura 2. Ecocardiogramas transtorácicos y
transesofágicos.
Un ecocardiograma transtorácico con Doppler color en
la vista de eje largo paraesternal (Panel A) muestra insuficiencia mitral
excéntrica dirigida anteriormente (asterisco) que parece pasar a través de la
valva posterior (flecha). Un ecocardiograma transesofágico tridimensional en la
"vista del cirujano" o "vista de frente" de la válvula
mitral (similar a la que ve un cirujano cuando observa la válvula mitral desde
la perspectiva de la aurícula izquierda) (Panel B) muestra dos ecodensidades
móviles (flechas) en la superficie auricular de la cresta lateral de la valva
posterior. Un ecocardiograma transesofágico bidimensional en la vista
bicomisural (ángulo omniplanar, 70 grados) (Panel C) muestra perforación de la
valva asociada con las ecodensidades móviles (flechas) en la cresta lateral; LA
denota aurícula izquierda y LV ventrículo izquierdo. Un ecocardiograma
transesofágico bidimensional con Doppler color en la vista de cuatro cámaras
medioesofágica (Panel D) muestra insuficiencia mitral causada por la
perforación, que se considera grave según las medidas cualitativas y
cuantitativas; el chorro se dirige anteriormente, hacia el tabique
interauricular (lado izquierdo en el ángulo omniplano que se muestra en esta
imagen).
Se tomó la decisión de proceder con la ecocardiografía
transesofágica para caracterizar el chorro regurgitante mitral y evaluar
perforaciones y vegetaciones de los velos. Dado que el esófago está ubicado
posterior a la aurícula izquierda, la ecocardiografía transesofágica es
particularmente útil para evaluar las características morfológicas y la función
de la válvula mitral. La ecocardiografía transesofágica reveló dos
ecodensidades pequeñas y móviles en la superficie auricular de la cresta
lateral del velo posterior de la válvula mitral, hallazgos sugestivos de vegetaciones
( Figura 2B ). Además, se observaron múltiples perforaciones en la cresta
lateral del velo posterior ( Figura 2C y ). Las perforaciones habían resultado
en un chorro regurgitante mitral dirigido anteriormente que se consideró grave
según las medidas cualitativas y cuantitativas ( Figura 2D ). No hubo evidencia
de vegetaciones en la válvula tricúspide o pulmonar en la ecocardiografía
transesofágica o transtorácica. Con base en las recomendaciones del Colegio
Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón, la presencia de
disfunción valvular que resulte en insuficiencia cardíaca y la presencia de
lesiones valvulares penetrantes destructivas son ambas indicaciones (clase I,
nivel de evidencia B) para considerar la cirugía valvular temprana, que se
realizará durante la hospitalización inicial y antes de completar un ciclo
terapéutico completo de antibióticos. 1
Dos series de hemocultivos obtenidos del paciente
antes de la administración de antibióticos mostraron crecimiento en los frascos
aeróbicos después de 24 horas. La tinción de Gram reveló la presencia de
cocobacilos gramnegativos. Se observó el crecimiento de pequeñas colonias en
agar chocolate, pero no en agar sangre. Se envió un aislado del organismo al
laboratorio de microbiología de este hospital para su análisis mediante
espectrometría de masas MALDI-TOF (desorción-ionización láser asistida por
matriz-tiempo de vuelo), que identificó al organismo como Haemophilus
parainfluenzae .
Discusión sobre el manejo neurológico
Aproximadamente la mitad de los pacientes con
endocarditis infecciosa presentan síntomas neurológicos en el momento de la
presentación. Los abscesos cerebrales y la meningitis no son infrecuentes. Los
eventos neurovasculares sintomáticos pueden incluir embolia séptica, que podría
evolucionar a aneurisma micótico o hemorragia cerebral. La embolia sistémica
ocurre en el 22 al 50% de los pacientes con endocarditis infecciosa; la
circulación cerebral se ve afectada en dos tercios de esos casos. 2 El riesgo
de accidente cerebrovascular aumenta entre los pacientes con endocarditis
infecciosa que tienen afectación de la válvula mitral, especialmente afectación
de las valvas anteriores. S. aureus , especies de Candida y organismos HACEK
(incluidas las especies de Haemophilus) se asocian con un mayor riesgo de
embolia séptica. La anticoagulación no tiene ningún papel en la prevención de
la embolia séptica, y el tratamiento adecuado de la endocarditis infecciosa es
clave. 2
Este paciente tenía evidencia clara de afectación del
sistema nervioso central (SNC), que incluía dolor de cabeza, confusión y signos
de irritación meníngea. La TC y la RMN de la cabeza mostraron consistentemente
evidencia de infección e inflamación cerebral, hemorragia subaracnoidea en la
convexidad, microhemorragias y pequeños infartos. La punción lumbar confirmó la
presencia de infección del SNC. Esta presentación clínica y radiológica es el
sello distintivo de la embolia séptica en el cerebro con cerebritis resultante,
así como lesiones isquémicas y hemorrágicas.
La presencia de hemorragia subaracnoidea fue
particularmente preocupante porque puede estar relacionada con un aneurisma micótico
distal o arteritis séptica. Estas complicaciones hemorrágicas crean un enigma
en el tratamiento de pacientes con endocarditis infecciosa y una indicación
para la cirugía valvular temprana, que a su vez requiere la administración de
terapia con heparina en dosis altas. En pacientes que han sido tratados con
anticoagulación, la ruptura de un aneurisma cerebral puede resultar en una
hemorragia intracerebral catastrófica. 3 Por lo tanto, en este paciente con
evidencia de imágenes de hemorragia subaracnoidea, la presencia de un aneurisma
micótico distal necesitaba ser descartada. La sensibilidad de los métodos
angiográficos no invasivos, como la angiografía por TC y la angiografía por
resonancia magnética, para la detección de aneurismas micóticos distales pequeños
(≤3 mm) es subóptima (45 a 85%). Por este motivo, se le realizó al paciente una
angiografía por sustracción digital con catéter4,5, que no mostró evidencia de
aneurisma micótico. Después de una discusión multidisciplinaria entre los
equipos de cardiología, enfermedades infecciosas, neurología y cirugía
cardíaca, el paciente fue sometido a cirugía valvular.
Procedimiento quirúrgico
La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria
mostró la perforación conocida del velo y una insuficiencia mitral grave. Se
realizó la extirpación quirúrgica de las vegetaciones y el tejido dañado del
velo, seguida de la reconstrucción de la cresta lateral del velo posterior y la
comisura anterolateral con un parche de pericardio autólogo. Se implantó un
anillo de anuloplastia completo. En las imágenes realizadas después de la
derivación cardiopulmonar, se observó material de sutura y el parche autólogo
en la cresta lateral del velo posterior, y el anillo de anuloplastia completo
estaba bien asentado
Discusión patológica
El examen microscópico de la porción extirpada de la
válvula mitral y las vegetaciones reveló la formación de un trombo de fibrina
con un infiltrado inflamatorio rico en neutrófilos ( Figura 3A ). Se observaron
áreas de inflamación densa y necrosis fibrinoide, con destrucción de la
arquitectura valvular trilaminar normal. Se observaron nubes de organismos
bacterianos con características morfológicas indistintas en la tinción de
Brown-Hopps ( Figura 3B ), la tinción de metenamina-plata de Grocott y la tinción
de Steiner. Los cultivos de la muestra de la válvula mitral no mostraron
crecimiento, muy probablemente debido al inicio previo de la terapia con
antibióticos.
Figura 3. Muestra de la vegetación de la válvula
mitral.
La tinción con hematoxilina y eosina (panel A) muestra
un trombo de fibrina con una inflamación neutrófila densa. La tinción de
Brown-Hopps (panel B) muestra nubes de bacterias gramnegativas con
características morfológicas indistintas (flecha).
Discusión sobre el manejo de infecciones
El tratamiento de la endocarditis infecciosa incluye
la administración de una terapia antimicrobiana prolongada, parenteral y
bactericida. 6 Según el microorganismo, pueden necesitarse dos fármacos para
lograr una actividad bactericida. El tratamiento de la endocarditis se complica
por el efecto del inóculo, en el que la concentración inhibitoria mínima de los
agentes antimicrobianos necesaria para esterilizar las vegetaciones es mayor de
lo previsto, en particular para los antibióticos activos sobre la pared celular
bacteriana, como los β-lactámicos y los glucopéptidos. Se cree que este efecto
se explica por la disminución de la actividad antimicrobiana, la resistencia
bacteriana relativamente mayor y la mayor probabilidad de subpoblaciones
resistentes a los antibióticos asociadas con poblaciones bacterianas densas. 6
A menudo se indica la cirugía; la decisión de realizarla está influenciada por
factores como el microorganismo, el tamaño de las vegetaciones, la presencia de
absceso perivalvular o regurgitación valvular y la presencia de fenómenos
embólicos. 6-8
Los organismos HACEK (un grupo de bacilos
gramnegativos que tienden a colonizar el tracto orofaríngeo 6,9,10 ) son una
causa relativamente poco común pero bien establecida de endocarditis y
representan aproximadamente entre el 1 y el 10 % de los casos en general. 8,11
Entre los organismos HACEK, es más probable que H. parainfluenzae cause
endocarditis. La endocarditis por HACEK tiende a ser una enfermedad adquirida
en la comunidad que afecta a personas más jóvenes, así como a aquellas que han
tenido recientemente una infección o procedimiento orofaríngeo. La endocarditis
por HACEK es generalmente una endocarditis de válvula nativa y a menudo se
manifiesta con vegetaciones grandes y complicaciones embólicas. 10 El accidente
cerebrovascular es una de las complicaciones comunes y puede ser embólico o
hemorrágico, como resultado de fenómenos microvasculares o inmunológicos. A
pesar del tamaño de las vegetaciones y las complicaciones observadas en
pacientes con endocarditis por HACEK, la supervivencia tiende a ser alta. 9-11
La mayoría de los organismos HACEK son sensibles a las
cefalosporinas de tercera o cuarta generación, siendo la ceftriaxona el fármaco
de elección habitual. 6,9,10 Las cepas que producen β-lactamasa tienen una
sensibilidad reducida a la ampicilina; en ausencia de pruebas de sensibilidad,
los organismos HACEK deben considerarse resistentes a la ampicilina y la
penicilina. Las opciones de segunda línea incluyen ampicilina (si se descubre
que la cepa es sensible) y fluoroquinolonas; la gentamicina ya no se recomienda
debido a posibles efectos nefrotóxicos. La duración del tratamiento suele ser
de 4 semanas para la endocarditis de válvula nativa y de 6 semanas para la
endocarditis de válvula protésica. 6
Cuando se realiza una cirugía, el primer día de
tratamiento se determina según los resultados de la tinción de Gram y el
cultivo realizados en la porción extirpada de la válvula. Si la tinción de Gram
o el cultivo son positivos (o si hay un absceso perivalvular), se completa un
ciclo completo de terapia antimicrobiana después de la cirugía; si la tinción
de Gram y el cultivo son negativos, el resto del ciclo actual de terapia
antimicrobiana (iniciada cuando se encontró que el cultivo de sangre era positivo
o se estableció el diagnóstico de endocarditis) generalmente se completa
después de la cirugía. 6 En los casos en los que se ha reemplazado una válvula
nativa con una válvula protésica o se ha reparado con un anillo de
anuloplastia, no hay consenso sobre si la duración del tratamiento debe
reflejar la recomendación para la endocarditis de válvula nativa o para la
endocarditis de válvula protésica. 6
En esta paciente, el aislamiento de H. parainfluenzae
identificado en los hemocultivos fue sensible a la ceftriaxona. La paciente
había recibido tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro y se le
cambió el tratamiento a ceftriaxona cuando se dispuso de datos de
identificación y sensibilidad. Como la tinción de Gram realizada en la porción extirpada
de la válvula mostró organismos bacterianos, la paciente recibió ceftriaxona
durante un total de 6 semanas, incluidas 4 semanas después de la cirugía.
La paciente no tuvo complicaciones hemorrágicas
cerebrales después de la cirugía valvular y tuvo un buen pronóstico
neurológico. Siete semanas después de la cirugía, la paciente informó que tenía
un apetito y un nivel de energía normales y había regresado a su trabajo de
tiempo completo.
Diagnóstico final
Endocarditis infecciosa por Haemophilus parainfluenzae
.
Traducido de:
A 22-Year-Old Woman with Headache, Fever, and
Respiratory Failure
Authors: Eleftherios Mylonakis, M.D., Ph.D., Eric W.
Zhang, M.D., Philippe B. Bertrand, M.D., Ph.D., M. Edip Gurol, M.D., Virginia
A. Triant, M.D., M.P.H., and Kristine M. Chaudet, M.D.Author Info &
Affiliations
Published December 4, 2024
N Engl J Med 2024;391:2148-2157
DOI: 10.1056/NEJMcpc2100279
VOL. 391 NO. 22
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2100279
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