Yubica A. Leon Ramos de Arequipa Perú envía este caso para la discusión:
BUENOS DIAS Doctor... podría revisar este caso clínico
en su espacio, me gustaría su opinión que me oriente estoy algo perdida y no
puedo explicar la hemoptisis
Paciente de 60 años sexo femenino, con antecedente de
diabetes mellitus desde hace 20 años, insuficiencia renal crónica e
hipertensión arterial desde hace 4 años. Refiere hace 2 días presentar de
manera abrupta tos con expectoración hemoptoica que la obligó a despertar de un
descanso post prandial. La expectoración hemoptoica era de color rojo vivo con
coagulos, continuó durante una hora La cantidad de sangre que expectoro era de
aprox 250 cm3 Para calmar tos aguantaba durante breves momentos la respiración.
Paciente menciona además haber sentido “ronquidos” durante cada expectoración.
Fue trasladada a servicio de salud de Camaná, donde le brindan antitusígeno que
mejoraría cuadro. Duerme sin complicación alguna. Al día siguiente despierta
“algo temblorosa “a las 5am y pide su alta para poder acudir a diálisis en
Arequipa. Fue acompañada por familiar debido a que sentía fatiga y debilidad
muscular. Dialisis fue realizada de 10 a 11.30 am sin molestia aparente. Fue
internada tras comentar evento anterior a su doctor. Durante la noche refiere
haber presentado cefalea holocraneana de intensidad 5/10 y sentir amígdalas
inflamadas.
Soy una estudiante de 3er año de medicina de Perú
Arequipa.
El año pasado tuvo neumonia y le hicieron su Bk..y no
encontraorn TBC.
No fuma. Trabaja como vendedora de periódicos.
Hoy por la tarde volví a ver a la paciente, está estable, y aún no le han hecho su bk,
tiene una hemoglobina de 9.1 leucocitos 1300 glucosa 128 creatinina 3.65 urea
80 recuento plaquetario 210 000. Seguiré esperando el bk, al parecer, mañana recién
le harán
Esos son los datos q pude ver de su historia, es que
como recién ha ingresado ayer, y es domingo, me despido, iré a dormir un rato
para leer después
Me llamo Yubica.. podría ayudarme ..Necesito solo una
orientación
Opinión: Creo que lo primero es definir el cuadro. Creo que en
este caso se trata de HEMOPTISIS y no de expectoración hemoptoica, ya que por
lo que describes, esto es sangre y no esputo con sangre. Como siempre, el
interrogatorio en medicina es fundamental, y quizás re-interrogando a la
paciente sobre si ella venía presentando días atrás expectoración purulenta o
mucopurulenta y sobre eso se injerta expectoración con sangre, eso puede darnos
alguna pauta sobre el mecanismo del cuadro. Siempre es importante que EL MÉDICO
VEA LA EXPECTORACIÓN.
Me interesa conocer más antecedentes de la paciente,
si tiene antecedentes de EPOC, bronquiectasias. Si tiene contactos con
pacientes con probable tuberculosis, si el año pasado cuando estuvo internada
por neumonía hubo rescate de germen. Si ha tenido fiebre, si tiene antecedentes
de insuficiencia cardíaca etc etc. Si la causa de su insuficienca renal es por
nefropatía diabética o existe alguna otra patología de base como enfermedades
reumáticas, vasculitis, síndrome pulmón riñón etc.
En principio los pacientes con insuficiencia renal
(IR), tienen tendencia al sangrado por múltiples factores. De todas maneras
hagamos de cuenta que no tiene IR. Siempre ante una hemoptisis hay que
cuantificarla primero. Leve moderada o masiva de acuerdo a la clínica y
laboratorio. Esta parece por lo menos moderada. Las causas másimportantes o
prevalentes como vos bien sabes son tuberculosis, neoplasias, vasculitis ,
bronquiectasias, malformaciones vasculares, traumas etcétera.
Respecto al approach diagnóstico frente a una hemoptisis
la Rx de tórax es de rédito diagnóstico para nada despreciable en cuanto a
detectar causa de hemoptisis y sitio. Por ejemplo se puede ver una neoplasia,
una caverna, un aspergiloma en una cavitación, se puede ver edema de pulmón en
paciente con configuración cardíaca de estenosis mitral. En este caso la Rx es
de mala calidad aunque sin embargo se ven múltiples nódulos probablemente
calcificados compatibles con granulomas (es muy importante pedirle la placa de
tórax de cuando tuvo la neumonía y sobre todo después de “curada” de la misma
para comparar con la actual). Por otro lado, la radiografía muestra un “velamiento”
u opacificación homogénea del hemitórax derecho que la calidad de la placa no
permite discernir si existe o no patrón en “vidrio esmerilado”, que, de existir
en este contexto, nos permitiría interpretar como “pulmón de hemoptisis” y más
aún, asumir que el sangrado viene del pulmón o del árbol bronquial derecho.
Creo que hay que reevaluar tuberculosis en primer
término, especialmente tratándose de Perú que es un país con alta incidencia y
prevalencia. Baciloscopia en esputo directo y cultivo. TC para ver si hay
cavitaciones, bronquiectasias u otras lesiones, aun teniendo en cuenta que la
presencia de "vidrio esmerilado" puede ser consecuencia del llamado
“pulmón de hemoptisis”. Después de la TC si no tienes diagnóstico hay que hacer
fibrobroncoscopìa.
Hay un elemento en el laboratorio que es la
LEUCOPENIA. Se me ocurre para relacionar la leucopenia con su hemoptisis actual
por ejemplo no hay que olvidarse que la neutropenia predispone a infecciones
estafilocócicas y sobre todo a aspergilosis invasiva.
Hay que solicitar una interconsulta con hematología
para determinar la causa de la leucopenia, y ver cuales la fórmula leucocitaria
en el frotis. Probablemente esté indicada una PAMO diagnóstica y pronóstica .
Tiene mucho riesgo de tuberculosis. Es diabética e
insuficiente renal y tiene nódulos sobre todo en hemitórax izquierdo.
No hay que olvidar que después de hemoptisis
importantes como en este caso puede verse a nivel de los campos pulmonares lo
que en una época se dio en llamar "pulmón de hemoptisis" que no es
otra cosa que la sangre alojada en el espacio aéreo. Por eso no jerarquicé lo
que vos muy bien destacás que es la densidad de la base derecha. Sí en cambio
le doy más valor a los nódulos del hemitórax izquierdo que no pueden ser
explicados como consecuencia de la hemoptisis pero sí de SU CAUSA. Pero
partamos de que la Rx no es de buena calidad y esto suele suceder con pacientes
internados a los que se les realizan Rx con equipos portátiles. A veces, como
en este caso, conviene llevar al paciente a radiología y sacar una placa de
calidad y siempre FRENTE Y PERFIL!!!
