INTRODUCCIÓN
La hiponatremia es un trastorno electrolítico común en
el contexto de enfermedades del sistema nervioso central (SNC). Generalmente se
atribuye al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) [
1-4 ].
La pérdida de sal cerebral (CSW) (cerebral salt wasting), es otra causa
potencial de hiponatremia en pacientes con enfermedades del sistema nervioso
central, en particular pacientes con hemorragia subaracnoidea. La CSW se
caracteriza por hiponatremia y depleción de líquido extracelular debido a una
pérdida inadecuada de sodio en la orina [ 5 ]. Sin embargo, algunas autoridades
sostienen que la CSW en realidad no existe y es solo un nombre inapropiado para
lo que en realidad es el ЅІADН, y que la supuesta pérdida de sal se debe a una
expansión de volumen no apreciada [ 6,7 ].
FISIOPATOLOGÍA
Respecto a la fisiopatología, es necesario abordar dos
cuestiones: el mecanismo de pérdida de sal y el mecanismo de la hiponatremia.
El mecanismo por el cual la enfermedad cerebral puede
provocar pérdida renal de sal no se conoce bien. Dos mecanismos posibles son la
interrupción de la entrada neural (neural input) al riñón y la elaboración
central de un factor natriurético circulante [ 8,9 ]:
- La segunda teoría es que en los pacientes con lesión cerebral se libera un factor circulante que altera la reabsorción tubular renal de sodio [ 6,10-13 ]. El candidato principal es el péptido natriurético cerebral (BNP), que disminuye la reabsorción de sodio e inhibe la liberación de renina [ 11,12,14 ]. El BNP también puede disminuir el flujo autónomo a través de efectos a nivel del tronco encefálico [ 14,15 ].
Un informe sugirió que el BNP podría ser el candidato
más probable [ 11 ]. En este estudio observacional prospectivo, se compararon
10 pacientes con hemorragia subaracnoidea con un grupo de control de 10
pacientes que se sometieron a craneotomía para resección de tumores cerebrales
y 40 controles. Los pacientes con hemorragia subaracnoidea tuvieron aumentos en
el volumen de orina y la excreción de sodio que se correlacionaron con un
marcado aumento significativo en el BNP plasmático medio (15,1 frente a 1,6
pmol/L en los otros dos grupos) y con el aumento de la presión intracraneal. La
concentración de ANP fue normal, mientras que la de aldosterona estaba
reducida, un efecto que puede estar mediado en parte por el BNP.
Se ha sugerido que las neuronas productoras de
hormonas del cerebro liberan BNP en respuesta al aumento de la presión
intracraneal. Algunos han especulado que la pérdida renal de sal y la
consiguiente depleción de volumen es una medida de protección que limita los
aumentos extremos de la presión intracraneal. Además, las propiedades
vasodilatadoras del BNP podrían reducir la tendencia al vasoespasmo en la
hemorragia subaracnoidea.
Otro factor que se ha sugerido que desempeña un papel
etiológico en la pérdida de sal es la proteína relacionada con la haptoglobina
sin péptido señal (HPRWSP). El plasma extraído de pacientes con enfermedades
neuroquirúrgicas y de Alzheimer muestra actividad natriurética en estudios de
depuración en roedores; la evidencia preliminar sugiere que la HPRWSP puede
contribuir a esta respuesta [ 16 ].
En cuanto al mecanismo de la hiponatremia, la pérdida
renal de sal conduce a una depleción de volumen, que proporciona un estímulo
barorreceptor para la liberación de ADH, lo que perjudica la capacidad del
riñón para elaborar una orina diluida y conduce a la hiponatremia.
¿Es real la
pérdida de sal cerebral?
Algunos autores han sugerido que la pérdida de sal
cerebral puede no existir [ 6,7 ]. Sostienen que la mayoría de los pacientes a
los que se les diagnostica pérdida de sal cerebral pueden estar excretando un
exceso de sodio fisiológicamente, ya sea por una capacidad venosa reducida
causada por la vasoconstricción inducida por catecolaminas o por la expansión
de volumen con líquidos intravenosos. Por ejemplo, los pacientes con hemorragia
subaracnoidea corren el riesgo de sufrir vasoespasmo cerebral que se cree que
es precipitado por una reducción del flujo sanguíneo cerebral. Como resultado,
se les administran típicamente grandes volúmenes de solución salina isotónica.
Si la administración de solución salina indujera la
expansión de volumen, una tasa elevada de excreción de sodio no sería un
indicador de pérdida de sal. En una encuesta de pacientes ingresados en una
unidad neuroquirúrgica, se pudo documentar un balance positivo de sodio en más
del 90 por ciento de los que se creía que tenían pérdida de sal cuando los
cálculos incluyeron todas las infusiones desde el momento del primer contacto
con personal médico o paramédico [ 6,7 ].
Sin embargo, muchas autoridades consideran que la CЅW
es una entidad distinta. En el contexto de una enfermedad del sistema nervioso
central, los pacientes con CЅW cumplen los criterios de laboratorio
tradicionales para el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
(ЅΙADH), pero tienen un volumen extracelular claramente disminuido debido a la
excreción urinaria excesiva de sodio [ 17-21 ]. En comparación, la ЅІADH se
asocia con un volumen extracelular ligeramente aumentado o normal.
EPIDEMIOLOGÍA Y CAUSAS
La incidencia de CSW no está clara, en particular dado
que su existencia es discutida [ 6,7 ]. Entre los pacientes con enfermedad del
SNC, CЅW es una causa mucho menos común de hiponatremia que el síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética (ЅIΑDH).
Aunque la СSW se ha descrito con mayor frecuencia en
pacientes con hemorragia subaracnoidea, representa solo una pequeña proporción
de casos de hiponatremia en estos pacientes (7 por ciento en una serie en comparación
con el 69 por ciento debido a ЅІΑDΗ) [ 2 ]. Además, la frecuencia de СЅW como
causa de hiponatremia en este contexto puede estar disminuyendo ya que el
tratamiento habitual de los pacientes con hemorragia subaracnoidea consiste en
proporcionar grandes volúmenes de solución salina isotónica . En otra cohorte
prospectiva de 100 pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática no
traumática aguda, se desarrolló hiponatremia en el 49 por ciento de los sujetos
[ 22 ]. La hiponatremia se atribuyó a SIADH en el 71 por ciento de los
pacientes y a la deficiencia de glucocorticoides en el 8 por ciento. La
elección incorrecta o el uso insuficiente de líquidos o la hipovolemia fueron
responsables del resto de los casos. No hubo casos que cumplieran los criterios
aceptados para la hemorragia subaracnoidea aneurismática. Este estudio es digno
de mención porque todos los pacientes se sometieron a una evaluación seriada
del estado del volumen por parte de un médico experimentado junto con la
medición del cortisol plasmático, la vasopresina arginina y el péptido
natriurético cerebral.
También se ha informado de CSW en pacientes con
meningitis carcinomatosa o infecciosa, encefalitis, poliomielitis y tumores del
sistema nervioso central, así como después de una cirugía del SNC [ 5,23-27 ].
Se han descrito casos raros en niños [ 28-30 ].
Algunos investigadores que utilizan la excreción
fraccionada de urato después de la corrección de la hiponatremia como un
indicador de pérdida de sal han identificado este fenotipo en pacientes con y
sin enfermedad neurológica, lo que los lleva a sugerir que la terminología
debería cambiarse de CSW a pérdida renal de sal [ 31 ]. Además, estos autores
han identificado una proteína, proteína relacionada con la haptoglobina sin
péptido señal, en pacientes con hiperlipidemia que posee características de un
diurético de acción proximal [ 32 ]. Si bien estos informes son de interés, se
necesita una mejor caracterización de estos pacientes.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Los pacientes con traumatismo craneoencefálico pueden
presentar hiponatremia moderada o grave y poliuria [ 33,34 ]. El inicio típico
de la hiponatremia debido al traumatismo craneoencefálico es dentro de los
primeros 10 días posteriores a un procedimiento o evento neuroquirúrgico. Sin
embargo, los informes de casos han descrito un inicio más tardío (p. ej., un
mes después de la cirugía transesfenoidal para el tratamiento de un
macroadenoma hipofisario) [ 23 ].
La CЅW se asocia con una disminución del líquido
extracelular. Como resultado, se puede observar hipotensión, disminución de la
turgencia de la piel y/o un hematocrito elevado.
En teoría, la depleción de volumen observada con la
СЅW puede empeorar la perfusión cerebral directamente, y la hipotensión
asociada puede precipitar vasoespasmo en aquellos con hemorragia subaracnoidea
[ 35,36 ]. No se sabe con certeza si la hiponatremia en sí misma potencia el
vasoespasmo, pero puede empeorar el edema cerebral y, por lo tanto, contribuir
al deterioro del estado mental.
DIAGNÓSTICO
Se debe considerar la posibilidad de utilizar CЅW en
cualquier paciente con enfermedad del sistema nervioso central e hiponatremia.
Es esencial realizar una historia clínica y un examen físico dirigidos, así
como realizar las pruebas de laboratorio adecuadas.
En el contexto de una enfermedad del sistema nervioso
central, la СSW se diagnostica en el paciente con evidencia clínica de
hipovolemia que presenta las siguientes características:
- Una osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada (por encima de 100 mosmol/kg y, por lo general, por encima de 300 mosmol/kg)
- Una concentración de sodio en orina generalmente superior a 40 mEq/L
- Una concentración baja de ácido úrico sérico debido a pérdidas de urato en la orina.
La evidencia clínica de hipovolemia es crucial ya que
todos estos hallazgos de laboratorio también se observan en el síndrome de
secreción inapropiada de hormona antidiurética (ЅІADН).
Dada la superposición y la dificultad frecuente para
determinar si un paciente tiene hipovolemia leve, el diagnóstico de CSW debería
requerir que la reposición de volumen conduzca a una orina diluida, lo que se
debería a la eliminación del estímulo hipovolémico para la liberación de ADH.
La excreción de una orina diluida conduciría a la corrección de la hipoatremia.
Aunque es difícil de realizar con precisión, la
evidencia de un balance neto negativo de sodio antes de la terapia también es
consistente con el diagnóstico de СЅW [ 6,30 ]. El cálculo de la ingesta de
sodio incluye la obtenida por vía intravenosa y oral (incluidos los suplementos
de sodio y los alimentos), mientras que la excreción de sodio implica la
medición frecuente de las concentraciones de sodio en la orina combinada con el
conocimiento de los volúmenes de orina.
No se ha demostrado la formación de orina diluida con
reposición de volumen y, en muchos casos (si no en la mayoría) informados, no
ha habido evidencia clara de hipovolemia [ 6,7 ].
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el contexto de una lesión del sistema nervioso
central, la CSW debe distinguirse de otras causas de hiponatremia,
principalmente el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
(SIADH) [ 5 ]. La deficiencia de glucocorticoides como causa de aumento de
vasopresina debe excluirse en pacientes con enfermedad selar o supraselar [
37,38 ]. Las discusiones generales sobre las causas y el diagnóstico de la
hiponatremia se presentan por separado:
CSW versus SIADH
— Algunas autoridades sugieren
que la distinción entre СSW y el síndrome de secreción inapropiada de hormona
antidiurética (ЅΙΑDΗ) es de importancia crítica, con posibles consecuencias
adversas si se administra la estrategia terapéutica incorrecta [ 5,39 ]. Otros
sugieren que la distinción es menos importante ya que todos los pacientes
hiponatrémicos (debido a СSW o ЅІADΗ) que tienen patología intracraneal activa
(p. ej., cirugía intracraneal reciente o hemorragia subaracnoidea) deben ser
tratados con solución salina al 3 por ciento (hipertónica) para asegurar un
aumento rápido en la concentración sérica de sodio y evitar una disminución en
el volumen de líquido extracelular [ 40 ].
Además de la hiponatremia, la CSW y la SIADH comparten
las siguientes características:
- El sodio en la orina suele ser >40 mEq/L debido a la expansión del volumen en ЅΙADН y a la posible pérdida de sal en CSW.
- La concentración sérica de ácido úrico generalmente se reduce debido a pérdidas urinarias, quizás debido a una posible hormona como el BNP en el agua y a la expansión del volumen y un efecto directo de la ADH en el receptor V1 en la SIADH [ 41 ].
La presencia de evidencia clara de depleción de
volumen (p. ej., hipotensión, disminución de la turgencia de la piel,
hematocrito elevado, posiblemente aumento de la relación BUN/creatinina sérica)
a pesar de una concentración de sodio en la orina que no sea baja es lo único
que sugiere que podría estar presente CЅW en lugar de ЅІΑDН [ 6,8 ]. En
comparación, el volumen de líquido extracelular es normal o ligeramente
aumentado con ЅIΑDH.
En teoría, la evaluación de la respuesta a la solución
salina isotónica ayudaría a distinguir entre la CЅW y la ЅΙΑDН.
- Por el contrario, la solución salina isotónica suele empeorar la hiponatremia en pacientes con SIADH, ya que se excreta sal y se retiene parte del agua.
Sin embargo, desaconsejamos el tratamiento de la
hiponatremia con solución salina isotónica en pacientes con enfermedad cerebral
debido a los peligros de una caída adicional en la concentración sérica de
sodio.
Se ha propuesto el cálculo de la excreción fraccional
de ácido úrico (FEUA) antes y después de la corrección de la hiponatremia como
una forma alternativa de distinguir la ЅIADH de la pérdida de sal cerebral [ 42
]. Según esta teoría, antes de la corrección de la hiponatremia, la FEUA es
>11 por ciento tanto en la ЅIADH como en la pérdida de sal. Por el
contrario, después de la corrección de la hiponatremia, se dice que una FEUA
que permanece >11 por ciento indica pérdida de sal, causada por una
reabsorción de sodio del túbulo proximal alterada, mientras que una FEUA <11
por ciento identifica a los pacientes con ЅΙΑDΗ. Sin embargo, las mediciones
seriadas de FEUA no se han validado con un estándar de oro consistente,
riguroso y convincente para identificar la pérdida de sal [ 43-45 ]. Por esta
razón, la validez diagnóstica de estas mediciones no está probada.
Aunque es poco probable, también es posible que
algunos pacientes tengan hiponatremia preexistente debido a algún otro
trastorno asociado con un nivel bajo de sodio en la orina (por ejemplo,
diuréticos tiazídicos e hipoaldosteronismo).
La hiponatremia y la hipercalemia son las dos
manifestaciones principales de la insuficiencia suprarrenal. La hiponatremia
está mediada por el aumento de la liberación de ADH, que puede deberse a
cualquier causa de deficiencia de cortisol o hipoaldosteronismo, mientras que
la hipercalemia solo se produce en caso de enfermedad suprarrenal primaria. El
diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal se analiza por separado.
TRATAMIENTO
La restricción de líquidos, la terapia habitual de
primera línea para el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
(SIADH), no se recomienda en pacientes hiponatrémicos con hemorragia
subaracnoidea. En estos pacientes, la restricción de líquidos puede aumentar el
riesgo de infarto cerebral entre los pacientes que realmente tienen hemorragia
subaracnoidea, ya que las pérdidas continuas de sal pueden empeorar la
depleción de volumen y reducir la presión arterial.
Tratamiento de adultos con hiponatremia moderada a grave
(sodio sérico <130 mEq/L)
En cambio, tratamos con solución salina al 3 por
ciento (hipertónica) para aumentar el sodio sérico. Todos los pacientes con
patología intracraneal activa (p. ej., cirugía intracraneal reciente o
hemorragia subaracnoidea) deben tener un aumento rápido en la concentración
sérica de sodio y deben evitar una disminución en el volumen de líquido
extracelular.
Algunas autoridades sugieren que se utilice solución
salina isotónica como terapia inicial en pacientes con pérdida de peso
corporal, ya que, teóricamente, suprimirá la liberación de ADH, lo que
permitirá la excreción del exceso de agua y la corrección de la hiponatremia.
Sin embargo, si la pérdida de peso corporal es la única causa de la
hiponatremia, la reposición de volumen reduciría la osmolalidad de la orina a
menos de 100 mosmol/kg. Sin embargo, la dilución de la orina en respuesta a la
solución salina isotónica es rara en pacientes con hiponatremia causada por
hemorragia subaracnoidea u otros trastornos intracraneales.
La falta de dilución urinaria no necesariamente
excluye la СЅW ya que se podría esperar que los pacientes con hemorragia
subaracnoidea también tuvieran ЅІADH. La reposición de volumen tendría poco
efecto sobre la osmolalidad urinaria en ЅΙΑDН ya que la secreción de ADH en
este trastorno no está mediada por hipovolemia [ 8,9,46 ]. La solución salina
hipertónica aumentará la concentración sérica de sodio en pacientes con CЅW y
ЅIADΗ.
En el caso de pacientes con CSW documentado, se pueden
administrar comprimidos de sal una vez que los pacientes puedan tomar
medicamentos por vía oral. Los comprimidos de sal también pueden ser eficaces
en pacientes con ЅΙADH. También se puede utilizar la administración de un
mineralocorticoide, como fludrocortisona [ 30,47-49 ].
No es necesaria una terapia a largo plazo para la
herida quirúrgica, ya que la herida quirúrgica tiende a ser transitoria [ 9 ].
La resolución suele ocurrir en un plazo de tres a cuatro semanas.
TRATAMIENTO DEL SIADH ASOCIADO A HSA
La terapia óptima para la hiponatremia debida al
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) en pacientes
con hemorragia subaracnoidea (HSA) no está clara ya que la terapia inicial
estándar, la restricción de líquidos, puede aumentar el riesgo de infarto
cerebral [ 50 ]. Generalmente preferimos la administración de solución salina
al 3 por ciento (es decir, hipertónica) en dichos pacientes.
Aunque también se puede administrar solución salina
isotónica, en particular si el sodio sérico es normal, se requiere una
vigilancia cuidadosa, ya que la solución salina isotónica puede reducir el
sodio sérico en pacientes con ЅIΑDΗ. El sodio administrado se excretará (no hay
ningún defecto en el manejo del sodio en la ЅIADH), pero parte del agua se
retendrá si la osmolalidad de la orina es sustancialmente superior a 300
mosmol/kg (la molalidad de la solución salina isotónica). Estos pacientes deben
ser tratados con solución salina hipertónica.
En pacientes con hemorragia subaracnoidea, un tema
aparte es la posible administración de un mineralocorticoide, como
fludrocortisona , para prevenir la depleción de volumen y la isquemia cerebral
retardada [ 30,51,52 ]. La eficacia potencial de este enfoque se examinó en un
ensayo de 91 pacientes con hemorragia subaracnoidea recién diagnosticada que
fueron asignados aleatoriamente a fludrocortisona (0,2 mg dos veces al día) o
terapia de control durante un máximo de 12 días [ 51 ]. El volumen plasmático
se midió mediante la técnica de dilución de isótopos durante el primer día, así
como los días 6 y 12, y el equilibrio de sodio se determinó utilizando
estimaciones de la ingesta y la medición de la excreción urinaria de sodio.
Significativamente menos pacientes en el grupo de tratamiento desarrollaron un
balance de sodio negativo (38 versus 63 por ciento en el grupo de control a los
6 días, 29 versus 70 por ciento a los 12 días). Hubo una sugerencia de que la
fludrocortisona podría reducir la isquemia cerebral (22 versus 31 por ciento).
FUENTE UPTODATE
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