Una colega de Ecuador envía estas imágenes con el
siguiente texto:
Buenas tardes doctor envío un caso de paciente sexo
femenino de 20 años sin APP de importancia que acude a consulta por presentar
lesiones tipo maculas que no desaparecen a la digitopresion poco pruriginosas,
que empiezan hace 8 días a nivel de
miembros Inferiores y luego a brazos
Se ha solicitado laboratorio con lo que aún no
contamos.
Porfa doc que lo publique de manera anónima
Desde Ecuador muchas gracias
Opinión: El aspecto a la observación de las imágenes parece
corresponder a un rash purpúrico (no desaparece a la digitopresión). Siempre
frente a una púrpura lo primero que debe hacerse en forma perentoria es un
estudio de hemostasia, para descartar una coagulopatía, en este caso por el
aspecto petequial de las lesiones descartar fundamentalmente trombocitopenia.
Una vez con un estudio de hemostasia normal tendremos más tranquilidad y tiempo
para estudiar y razonar el caso. Si asumimos que la hemostasia es normal en
esta paciente (que es lo más probable), el aspecto de “púrpura palpable” que
tienen sobre todo algunas lesiones, y su localización predominantemente en
miembros inferiores (explicación gravitacional), recuerda a la VASCULITIS POR
IGA (anteriormente llamada VASCULITIS DE HENOCH-SCHÖNLEIN). La vasculitis por
IgA, puede cursar una tétrada característica compuesta por las lesiones
cutáneas (púrpura no trombocitopénica), dolor abdominal, dolor articular y
nefropatía. Hoy se sabe que en la mayoría de los casos esta tétrada no está
presente, al menos en forma simultánea, y pueden irse agregando en el curso del
proceso.
Siempre que sospechamos vasculitis por IgA hay que
interrogar sobre infecciones recientes del tracto respiratorio superior por
estreptococos, virus sincitial respiratorio, influenza, norovirus, así como de
vacunaciones recientes, picaduras etc. Hay que tener en cuenta que el exantema
purpúrico es precedido por máculas o ronchas de aspecto urticariano (puede
haber prurito), y hasta puede haber lesiones en diana o en ojo de buey
características del eritema multiforme, para hacerse purpúrico en la evolución.
Es importante tener un laboratorio completo con dosaje de IgA que suele estar
elevada en 2/3 de los casos y cuyos niveles más elevados tienen correlación con
mayor probabilidad de afectación renal.
Obviamente una hemostasia normal en el laboratorio es
condición básica para seguir pensando en vasculitis por IgA. El análisis del
sedimento de orina recién emitida es fundamental para detectar hematuria,
proteinuria, cilindruria, que a veces pueden aparecer en el curso de la
enfermedad y no estar presentes de entrada. Si el examen es realizado por
nefrología, con observadores entrenados de sedimento urinario, el rédito es
mayor. El complemente puede estar bajo. Hay que tener en cuenta que el
diagnóstico de vasculitis por IgA es principalmente clínico, aunque a veces,
sobre todo en adultos donde es mucho menos frecuente que en niños, es necesaria
una biopsia (microscopía óptica e inmunofluorescencia), que mostrará una
vasculitis leucocitoclástica en las vénulas poscapilares con depósito de IgA
que es patognomónica de la vasculitis por IgA. Si hay afectación renal grave
(como por ej en una glomerulonefritis rápidamente evolutiva) puede estar
indicada la biopsia renal que suele mostrar depósito de IgA en el mesangio en
la microscopía de inmunofluorescencia, que es idéntico al de la nefropatía por
IgA,pero puede haber desde proliferación mesangial hasta presencia de semilunas
Respecto de los
diagnósticos diferenciales que deben ser considerados frente a una púrpura
palpable no trombocitopénica, las VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD,después de
exposición a fármacos o infecciones (aquí también hay vasculitis
leucocitoclástica pero no hay depósitos de IgA en la inmunofluorescencia),
VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS como las que se ven en algunas VASCULITIS
PRIMARIAS (granulomatosis con poliangeítis antes granulomatosis de Wegener,
poliangeítis microscópica, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis antes
llamada Chur-Strauss, o en VASCULITIS SECUNDARIAS, a enfermedades del tejido conectivo como LES,
Sjogren, enfermedades infecciosas como hepatitis por HBV o HCV. Por lo tanto
hay que solicitar en el laboratorio autoanticuerpos , anti-ADN nativo, anti Ro,
anti-La y ANCA.