Casos Clínicos: Varón de 35 años con severa farmacodermia secundaria a ingesta de sulfas

 

Un colega de Lima Perú envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenos días Dr soy médico general peruano. Tengo este caso clínico

Paciente masculino de 35 años natural de Lima Perú  acude a emergencia por presentar lesiones  eritematosas pruriginosas dolorosas  y algunas ampollas en tórax y antebrazo de progresión rápida con tiempo de enfermedad de 24 horas de evolución.

Refiere que estás lesiones empezaron secundario a automedicación de Bactrim Forte (trimetoprima + Sulfametoxazol) en farmacia por un resfrio

Niega patologías

Niega cirugías

RAM a Sulfas

Al examen físico:

P/A: 120 /70 mmhg

Fr 20x'

Fc 80 x'

T: 37.5 C°

Sat02: 98% fio 21%

Piel: lesiones eritematosas purpuricas ampollosas vesiculares desepitelizadas y desnudas y necroticas de manera desorganizada en tórax cuello abdomen extremidades superiores e inferiores respeta mucosas .

Tórax, abdomen y CV y GU : sin alteraciones

En cuanto  a la analítica

Hemograma :sin alteraciones

Electrolitos : normales

Pruebas serologicas hepatitis y VIH : negativas

Rx tórax : normal

 

Tengo mis dudas en cuanto a mis presunciones diagnósticas y manejo

Estoy entre Stevens Johnson versus una Necrolisis tóxica epidérmica.

Adjunto imágen

Agradezco el anonimato gracias Dr

 

 

 

Opinión: Efectivamente pareciera tratarse de una severa farmacodermia sugestiva de SSJ/NET con formación de ampollas flácidas de despegamiento asentando en piel afectada y con un importante cambio de coloración. Sería importante calcular la superficie corporal aunque a simple vista parece mayor al 30% que es un límite que divide aguas entre síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica. El cambio de color de la piel recuerda al color del eritema fijo por drogas (aunque la forma es distinta ya que estas suelen ser lesiones redondas u ovales más limitadas), por lo que podría considerarse algún grado de superposición entre dichas entidades. Habría que estar atentos también al compromiso de mucosas sobre todo oral, ocular, respiratoria y genital ya que suelen dar importante morbilidad si no se tratan adecuadamente. La NET, es un cuadro grave, que genera morbimortalidad en relación al porcentaje de la superficie cutánea involucrada. Las sulfamidas son las drogas más frecuentemente involucradas en NET, y este paciente acaba de recibirlas por lo que creo la causa es obvia. Hay que tener en cuenta que existen SSJ/NET secundarios también a infecciones, enfermedades malignas e idiopáticas.

Para una mejor descripción del cuadro y sobre todo de su manejo, a continuación dejo un link que desarrolla más extensamente el tema.

 

https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2010/10/imagenes-de-la-sala-sindrome-de-stevens.html

 

Casos Clínicos: Varón de 27 años con SCASEST asociado a fallo renal e insuficiencia respiratoria

 

Un colega de Pasto, Colombia envía estas imagen con el siguiente texto: 

Buen día. Saludos desde Colombia. Quería por favor una ayuda en el grupo del rincón para el dx radiológico de la sig rx de un paciente de 27 años quien cursa con SCASEST, falla renal, insuficiencia respiratoria, pensamos en síndrome de Goodpasture como diferencial. Gracias.

Prefiriera Anónimo. Gracias

 

 

 

Opinión: En primer lugar, hay que dejar en claro que un síndrome coronario agudo en un paciente de 27 años es un hecho muy poco frecuente y hubiese sido importante ver el electrocardiograma así como el laboratorio y por supuesto el resto de los estudios. Por otro lado, si el diagnóstico de cardiopatía isquémica quedara firme entonces, habría que estudiar enfermedades de base condicionantes de esta situación. Ahora bien, dicho esto, creo que es muy difícil con los escasos datos con que contamos construir una hipótesis diagnóstica racional. El paciente está cursando un SCA y en la Rx lo que se ve es un aumento de la relación cardiotorácica con infiltrados pulmonares bilaterales por lo que primero que habría que preguntarse es cómo está la función cardíaca, dado que lo primero que hay que descartar en este contexto es un edema agudo de pulmón cardiogénico por fallo de bomba secundario a SCA (Killip III). El fallo renal correspondería a un síndrome cardiorrenal tipo I.

Por otro lado carecemos de datos básicos como el estado hemodinámico del paciente, la TA, la frecuencia cardíaca (taquiarritmia que cursa con fallo de bomba, bradiarritmia por bloqueos secundarios a IAM), si hay soplos (CIV o insuficiencia mitral aguda en el contexto de IAM), si existe dilatación de vasos venosos de cuello, rales, si el paciente está pálido, y en tal caso si la palidez es por anemia o por vasoconstricción periférica, si hay pulso paradojal (con el aspecto de esta silueta cardíaca con cardiomegalia y pedículo fino sin botón estamos autorizados a descartar taponamiento cardíaco como diferencial), etc etc...

 

Lo primero que obtendría después de tener una rutina de laboratorio es un ecocardiograma para evaluar fracción de eyección, y presencia o no de derrame pericárdico. En el laboratorio me interesaría saber si está o no anémico y en qué grado, cómo están las enzimas cardíacas, troponinas CPK etc, si es posible un proBNP, DD, y por supuesto la función renal así como el examen de un sedimento de orina recién emitida en lo posible observado por un nefrólogo (más que nada para descartar tu sospecha de Goodpasture y para lo cual no tengo elementos de peso para sospechar con estos datos). Sabemos que el Goodpasture se presenta habitualmente como una glomerulonefritis rápidamente evolutiva, con insuficiencia renal de instalación aguda/subaguda y un sedimento nefrítico con GR dismórficos, células blancas cilindros y proteinuria en general no nefrótica. Si este paciente tuviese Goodpasture, las imágenes pulmonares corresponderían a hemorragia pulmonar con lo que debiera estar francamente anémico y en fallo renal.

 

Por último una referencia a la Rx que es el motivo de tu consulta, yo veo como dije, cardiomegalia (más allá de la incidencia en la que impresiona como descentrada de vértice o postura lordótica, y que tampoco parece una tele Rx de tórax sino tomada con portátil), con pedículo vascular fino (situación que suele verse en miocardiopatías agudas o crónicas dilatadas o derrames pericárdicos importantes), asociado a infiltrados pulmonares bilaterales a predominio bibasal e hiliar bilaterales (cierta tendencia hiliofugal), sugestivo en el contexto clínico del paciente de edema agudo de pulmón cardiogénico. Tal vez con nuevos datos que envíes pueda cambiar mi impresión.