Un colega de Venezuela envía este resumen de historia
clínica:
Buenas noches doctor Macaluso: Le envío este caso pero
quisiera permanecer anónimo, agradezco su opinión:
Paciente femenina de 66 años de edad conocida
hipertensa con tratamiento y control irregular desde hace 30 años quien inicia
IEA de aproximadamente 01 semana de evolución previo a ingreso hospitalario
caracterizado por:
Dolor de aparición insidiosa en región torácica
anterior de leve a moderada intensidad que no irradia y es de carácter
penetrante-punzante. Permanece en similares condiciones por 06 días; luego de
lo cual al siguiente día en horas de la tarde, se exacerba dolor torácico en
mayor intensidad y se suma acrocianosis, diaforesis y disnea sin precisar otras
características.
Ingresa en MsCsGs, taquipneica, taquicardia y con
saturación en 86%.
Signos vitales:
PA: 100/70 PAM: 83mmhg FC: 79 FR: 18rpm Sp02: 86
La evaluación clínica revela:
Consciente, orientada, colaboradora, sin alteraciones
de la sensopercepción.
Respiratorio:
Normoexpansible, no tiraje intercostal ni subcostal,
ruidos respiratorios en ambos hemitórax sin agregados pulmonares.
Cardiovascular:
PVY : morfología normal a 4cm del angulo de Louis,
ápex NV no palpable, Ruidos cardiacos R1 hipofonetico, SMS grado II/VI en
debito lateral izquierdo, R2 hipofonetico silente.
Pulsos periféricos de amplitud disminuidos y
regulares: Carotideo, radial, cubital, femoral, poplipteo, tibial posterior y
pedio. Llenado capilar en 4 segundos.
No se palpo u observo latidos o retracciones
adicionales en la pared torácica, latido epigástrico palpable sin soplo ni
expansión.
Abdomen:
Globuloso a expensa de panículo adíposo, RsHsPs,
blando, impresiona por palpación dolor profundo en hipocondrio derecho. No se
palpa bazo.
Genitourinario:
Genitales externos de aspecto y configuración normal
acorde a edad y sexo. Sin evidencia de lesiones.
Extremidades:
Simetricas, eutrofia muscular, dolorosas a la movilización.
Se evidencia acrocianosis en zona distal de las 4 extremidades asociadas a
frialdad.
Cabe destacar que la paciente estaba oligurica al
momento del ingreso.
Antecedentes: HTA estadio 2 diagnosticada hace 30
años, en tratamiento regular con losartan potasico de 50mg OD, y Nifedipina
30mg LP.
Cardiopatía isquémica tipo angina estable
diagnosticada hace 03 años tratada con carvedilol 12,5mg OD, aspirina 81mg OD,
espironolactona 25mg OD.
Refiere alergia a opioides tipo Tramadol y clonidina.
Niega DM, Asma, enfermedades infecto-contagiosas,
inmuno-alergicas, y transfusiones sanguíneas.
Quirúrgicos: Cesarea segmentaria hace 30 años sin
complicaciones
Se realiza Rx de torax AP (Imagen 1)
Ante la sospecha de diseccion aortica se realiza ETT
Se observa una imagen lineal, hiperrefringente,
sugestiva de Flap de disección Aortica.
En este caso se plantea Stanford B, porque solo se ve
en aorta descendente.
No se logró realizar angio TC.
Adjunto laboratorios de ingreso (Imagen 2)
La paciente en su evolución hospitalaria presento
estas lesiones (Imagen 3)
Este es su ecografia doppler A-V:
Sistema venoso superficial y profundo de Ex.Sup: S/A.
Sistema arterial derecho:
Arteria subclavia con onda trifásica.
Arteria Axilar con onda trifásica.
Arteria Braquial con onda trifásica.
Arteria Radial y cubital con flujo en 1/3 proximal,
luego sin flujo en 1/3 medio y distal.
Sistema arterial izquierdo:
Arteria subclavia con onda trifásica.
Arteria axilar con onda Trifasica.
Arteria Braquial con onda Trifasica.
Arteria Radial, con flujo hasta 1/3 proximal y luego
sin flujo. Se observa material intraluminal .
Arteria cubital, con flujo hasta un 1/3 medio de
antebrazo sin flujo.
Conclusion:
Trombosis arterial de ambas arterias radiales y
cubitales con ausencia de flujo distal.
Destacando que para ese momento sus leucocitos en
sangre estaban en 24mil y azoados elevados.
Aquí adjunto las tomografías simples que se le
lograron hacer
Saludos y muchas gracias
Quisiera saber sobre si en este caso de mal pronóstico
que no tuvo resolución quirúrgica se podría plantar diagnostico de síndrome de
malperfusion secundario a diseccion aortica? También quiero saber porque
solamente se afectaron las arterias Radial y cubital de ambas extremidades
superiores...Gracias
Opinión: Se trata de una paciente con disección
aórtica en curo, rotulada de Stanford B, es decir que inicia en aorta
descendente y no se extiende en forma retrógrada a la aorta ascendente, y por
lo tanto no involucra los grandes vasos del cuello, la válvula aórtica, ni el
ostium de las coronarias. Aun así, hubiese sido importante tener un registro
electrocardiográfico así como dosaje de troponinas, dado que si bien la
disección explica el dolor presentado por la paciente, esta tiene factores de
riesgo coronario y podría haber agregado un síndrome coronario agudo en el
contexto de hipotensión (tener en cuenta que esta es una paciente hipertensa,
lo cual la hace mala candidata a tolerar la hipotensión a nivel visceral).
También un ecocardiograma hubiese sido de gran utilidad para evaluar la función
de bomba cardíaca, para saber si existen zonas de hipomotilidad, parcelar (SCA,
takotsubo etc), o global, que pudiesen explicar la disnea y la desaturación
observados. También un estado ácido-base
hubiese sido importante para confirmar la sospecha de acidosis
metabólica (acidosis láctica por hipoperfusión tisular, además de acidosis
hiperclorémica en el contexto de fallo renal agudo, que podrían explicar la taquipnea en ausencia de fallo de
bomba). La paciente presentó acrocianosis con frialdad en los cuatro miembros,
que podrían obedecer a hipoperfusión secundaria disfunción hemodinámica, a
vasoconstricción por aumento del tono simpático o a trombosis arterial distal
(como se informa en el eco-doppler de miembros superiores). El fallo renal
evidenciado por la oliguria con aumento de los parámetros nitrogenados puede
deberse a disfunción hemodinámica secundaria con fallo pre-renal o renal ya
declarado, o bien a compromiso de las arterias renales por la disección.
Aproximadamente el 25% de los pacientes que presentan una disección aórtica
tipo B presentan complicaciones como el síndrome de malperfusión o
inestabilidad hemodinámica, con isquemia visceral, renal, en extremidades
inferiores, lo cual requiere una solución urgente del cuadro.
