martes, 5 de noviembre de 2024

Mujer de 72 años con disnea, disfagia y disartria.

 Una mujer de 72 años fue evaluada por disartria e insuficiencia respiratoria durante un ingreso a este hospital, que había ocurrido antes de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019.

Dos años antes de la evaluación actual, la paciente acudió a su médico de atención primaria en este hospital con disnea subaguda de esfuerzo, que había estado presente durante más de un año pero que había empeorado progresivamente durante los últimos meses. La saturación de oxígeno era del 91 al94% mientras caminaba. Tenía edema en ambas piernas. El recuento de glóbulos blancos, el recuento de plaquetas y los niveles sanguíneos de electrolitos, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, bilirrubina, albúmina y hemoglobina eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal.

Una radiografía de tórax mostró una silueta cardíaca agrandada y opacidades intersticiales bilaterales.

Se le recetó hidroclorotiazida. En una evaluación de seguimiento realizada dos semanas después, el peso del paciente había disminuido 5 kg, pero la disnea de esfuerzo y el edema bilateral de las piernas no habían cambiado. El nivel de propéptido natriurético tipo B N-terminal era normal y el nivel de dímero D era de 3259 ng por mililitro (valor de referencia, <500).

La angiografía por tomografía computarizada (ATC) del tórax, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, no mostró embolias pulmonares. Se observó una arteria pulmonar principal dilatada, atenuación en mosaico de los pulmones y calcificaciones de las arterias coronarias.

Cuatro semanas después, la paciente acudió a su médico de cabecera con un aumento de la disnea de esfuerzo. Su peso había disminuido en 2 kg. El flujo espiratorio máximo era de 220 litros por segundo (valor esperado según la edad, el sexo y la altura, 350). Se le recetó un tratamiento de prednisona y salbutamol inhalado de dosis reducida, y su estado mejoró inicialmente.

La paciente no pudo ser evaluada en el seguimiento; su siguiente visita se realizó 10 meses antes de la evaluación actual. En ese momento, la paciente informó que tenía disnea recurrente por esfuerzo, que se presentaba cuando se movía de una habitación a otra. Refirió un episodio de asimetría facial transitoria con saliva goteando del lado izquierdo de su boca que se había desarrollado mientras se lavaba; más tarde ese día, su hermana había notado que arrastraba las palabras durante una llamada telefónica. El recuento de glóbulos blancos, el recuento de plaquetas y los niveles sanguíneos de tirotropina, hemoglobina glucosilada, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, bilirrubina, albúmina y hemoglobina fueron normales; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se le recetó furosemida.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Dos meses después, la paciente acudió a su médico de cabecera por dolor de garganta y disnea que había estado presente durante 3 semanas. En el examen se observaron crepitaciones difusas en ambos campos pulmonares.

Una radiografía de tórax mostró edema pulmonar y un pequeño derrame pleural derecho.

Se administró furosemida intravenosa. La ecocardiografía transtorácica mostró un grosor, tamaño y función de la pared biventricular normales. Se observaron agrandamiento biauricular leve, foramen oval permeable con cortocircuito leve de izquierda a derecha, insuficiencia tricuspídea moderada y una presión sistólica del ventrículo derecho de 60 mmHg.

El día anterior a la evaluación actual, la paciente llamó a su médico de cabecera para informarle que tenía dolor de garganta con dificultad para tragar que había comenzado dos días antes. Debido a que arrastraba las palabras al hablar por teléfono, fue derivada al departamento de emergencias de este hospital.

En el servicio de urgencias, la paciente refirió disfagia con alimentos, líquidos y medicamentos. Su hija refirió que su voz había sonado “distorsionada” y “suave” durante los días anteriores y también durante un episodio de disartria transitoria que se había desarrollado unos meses antes. La disnea y el edema leve de las piernas habían estado presentes durante al menos 3 años, junto con algo de ortopnea y una tos no productiva intermitente. La paciente había comenzado a usar un andador el año anterior debido a la fatiga por esfuerzo, el dolor artrítico y la debilidad en ambas piernas. Se habían producido dos caídas en los 8 meses anteriores. Además, la paciente refirió un aumento de la debilidad generalizada y debilidad en las extremidades, somnolencia diurna y fatiga. No tenía diplopía, entumecimiento, mareos, dolor de cabeza, dolor en el pecho, palpitaciones, sangrado, náuseas, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea ni síntomas urinarios.

La historia clínica de la paciente destacaba por obesidad severa, calcificaciones de las arterias coronarias, hipertensión, hiperlipidemia, aleteo auricular e hiperparatiroidismo. Los medicamentos que tomaba incluían furosemida, apixabán, aspirina, amlodipino, lisinopril, metoprolol, lovastatina, metformina y sertralina. No había tenido reacciones adversas conocidas a medicamentos. La paciente estaba jubilada y divorciada, y vivía sola en una comunidad de vida asistida. Había fumado dos paquetes de cigarrillos al día durante 15 años, pero había dejado de fumar 20 años antes, y no bebía alcohol ni consumía otras sustancias. Su historia familiar destacaba por cardiopatía isquémica. Su padre había tenido infartos de miocardio; un primo paterno tenía lupus eritematoso sistémico.

En el examen, la temperatura temporal era de 36,2 °C, la frecuencia cardíaca de 76 latidos por minuto, la presión arterial de 154/88 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 21 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 84% mientras la paciente respiraba aire ambiente. El peso era de 124 kg y el índice de masa corporal era de 53,1. La paciente estaba orientada adecuadamente y su habla era fluida. Parecía tener un mayor trabajo respiratorio. La orofaringe estaba limpia; no se observó estridor. La auscultación reveló un ritmo cardíaco irregular con un soplo sistólico en la base del borde esternal izquierdo y crepitaciones en ambos pulmones. La paciente tenía edema con fóvea en ambas piernas con dermatitis por estasis venosa y tenía dolor a la palpación en las rodillas con crepitación leve pero sin eritema ni derrame.

El recuento de glóbulos blancos, el recuento de plaquetas y los niveles sanguíneos de calcio, magnesio, fosfato, creatina quinasa, lactato, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, bilirrubina, albúmina, globulina, lipasa y hemoglobina fueron normales; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina mostró proteína 1+. La prueba de un hisopado orofaríngeo para el antígeno estreptocócico del grupo A fue negativa y un cultivo de garganta no mostró crecimiento.

Una radiografía de tórax mostró una silueta cardíaca agrandada, volúmenes pulmonares bajos y opacidades intersticiales bilaterales ( Figura 1A ).

 


Figura 1. Estudios de imagen.

Se realizó una radiografía de tórax portátil en el momento de la presentación. La radiografía de tórax (Panel A) muestra una silueta cardíaca agrandada y un edema pulmonar leve. Se obtuvieron estudios de neuroimagen al día siguiente. Una imagen axial de TC de la cabeza (Panel B) muestra pérdida difusa del volumen del parénquima cerebral, infartos lacunares crónicos y cambios crónicos en la sustancia blanca; no hay anomalías intracraneales agudas. Una imagen axial de TC del mediastino (Panel C), obtenida después de la administración de material de contraste, no muestra masa ni linfadenopatía; se observa calcificación del arco aórtico. Una imagen axial ponderada por difusión de la RMN de la cabeza (Panel D) no muestra difusión restringida que sugiera un infarto agudo. Las imágenes de proyección de máxima intensidad de la angiografía por resonancia magnética (ARM) tridimensional de tiempo de vuelo de la cabeza (Panel E) y de la ARM con gadolinio del cuello (Panel F) no muestran estenosis de alto grado ni oclusión de las principales arterias intracraneales o cervicales.

 

El electrocardiograma mostró un aleteo auricular con una frecuencia ventricular de 75 latidos por minuto, un eje hacia la derecha y un voltaje QRS precordial bajo. En la primera noche en el departamento de urgencias, no pudo dormir acostada debido a la disnea. Se administró furosemida intravenosa, junto con presión positiva continua en la vía aérea (con una presión de 10 cm de agua y una tasa de 4 litros de oxígeno por minuto). Se solicitaron consultas de cardiología y neurología.

La tomografía computarizada (TC) de la cabeza y la angiotomografía computarizada (ATC) de la cabeza y el cuello mostraron infartos lacunares crónicos y microangiopatía hipertensiva crónica ( Figura 1B ). No se observó estenosis de alto grado ni oclusión de grandes vasos. La TC del cuello y el mediastino no mostró masa ni linfadenopatía ( Figura 1C ).

El segundo día, la paciente fue ingresada en el hospital debido a dificultad para hablar, cambios en la voz y disnea. En el examen se observó taquipnea y una nueva aparición de olvidos. La disartria era más pronunciada con sonidos guturales. También tenía caída facial en el lado derecho, ptosis sutil en el ojo derecho, ligera debilidad en los músculos proximales de ambos lados, desviación del pronador en el lado izquierdo y reflejo de Babinski en el pie derecho. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

La resonancia magnética (RM) de la cabeza y la angiografía por resonancia magnética (ARM) de la cabeza y el cuello mostraron hallazgos similares a los observados en la TC. No se observó evidencia de infarto agudo ( Figura 1D ). Se observaron focos dispersos de señal de susceptibilidad en los hemisferios cerebrales, ganglios basales y tálamos, hallazgos compatibles con microhemorragias crónicas. La ARM mostró arterias intracraneales y cervicales ampliamente permeables ( Figuras 1E y 1F ).

El tercer día, el paciente estaba somnolienta y utilizaba los músculos accesorios para respirar hasta que se inició la presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias. Una evaluación reveló una tos débil y un retraso en el inicio de la deglución. Debido al grado de disfagia, se recomendó que el paciente evitara los medicamentos orales y los alimentos. El nivel de tirotropina era normal; los resultados de otros análisis de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La laringoscopia directa mostró una deglución alterada, cuerdas vocales normales y ninguna masa u otra fuente de obstrucción. Se administraron furosemida intravenosa y piperacilina-tazobactam e ipratropio inhalado.

Se realizaron pruebas diagnósticas y se tomaron decisiones de manejo.

 

Diagnóstico diferencial

En un caso complejo, puede ser útil identificar las características en el fondo, el plano medio y el primer plano que forman el panorama clínico general. Esta mujer de 72 años presentó disnea e hinchazón de piernas que había ocurrido durante varios años y había llevado a considerar múltiples afecciones cardiopulmonares (antecedentes). Durante los meses anteriores a la evaluación actual, se habían producido episodios de dificultad para hablar, asimetría facial y caídas (plano medio). En el momento de la evaluación actual, había estado presente durante varios días dolor de garganta, dificultad para tragar y aumento de la debilidad generalizada, incluyendo disartria, caída facial y ptosis en el lado derecho, y debilidad en ambas piernas (primer plano). Las imágenes neurológicas no mostraron cambios agudos y el estado respiratorio empeoró rápidamente a pesar de la administración de agentes diuréticos y ventilación con presión positiva no invasiva.

Cuando la condición de un paciente empeora rápidamente y el diagnóstico es incierto, es importante centrarse en lo que está en primer plano: en este caso, la aparición aguda de disfagia, disartria e insuficiencia respiratoria. La disfagia se puede clasificar como orofaríngea o esofágica, y luego se puede identificar un problema en la estructura o la motilidad. En este paciente, los hallazgos de la evaluación en la cama del paciente, la laringoscopia y las imágenes son consistentes con disfagia orofaríngea por alteración de la motilidad, que se deriva de la falta de coordinación o debilidad de los músculos de la deglución. La disartria también es resultado de la falta de coordinación o debilidad de los músculos. Cuando la disfagia y la disartria del paciente (también conocidos como síntomas bulbares) se superponen a los hallazgos de caída facial, ptosis, disminución de la fuerza en las piernas e insuficiencia respiratoria, se hace evidente un síndrome de debilidad.

 

Localización neuroanatómica de la debilidad

En neurología, un enfoque diagnóstico es localizar primero dónde se encuentra el problema neuroanatómicamente, según los hallazgos de la neurona motora superior o inferior presentes en el examen ( Figura 2 ), y luego considerar enfermedades específicas, según la evolución temporal del síndrome. 1 Por ejemplo, los eventos vasculares se priorizan cuando hay síntomas hiperagudos, mientras que los problemas neurodegenerativos se consideran cuando hay síntomas crónicos. Para una mujer mayor con antecedentes de caída facial intermitente y disartria que presenta debilidad aguda bulbar, ocular, facial, de piernas y de los músculos respiratorios, el diagnóstico diferencial se puede construir localizando sus hallazgos a lo largo del neuroeje.

 


Figura 2. Localización neuroanatómica de la debilidad.

Los hallazgos de las neuronas motoras superiores e inferiores se pueden utilizar para localizar dónde radica el problema neuroanatómicamente.

 

Cerebro y tronco encefálico

¿Podría la debilidad de esta paciente ser causada por accidentes cerebrovasculares agudos? Los episodios previos de disartria podrían ser compatibles con ataques isquémicos transitorios, debido a sus factores de riesgo de accidente cerebrovascular (edad, hipertensión, hiperlipidemia, obesidad y aleteo auricular). Sin embargo, para explicar la debilidad de esta paciente, el patrón de los accidentes cerebrovasculares tendría que ser multifocal, involucrando territorios tanto en la corteza cerebral como en el tronco encefálico. Los numerosos focos involucrados generarían incluso más déficits neurológicos que los observados en este caso. Es importante señalar que no se identificó evidencia de accidentes cerebrovasculares agudos en las neuroimágenes. En la resonancia magnética con imágenes ponderadas por difusión, los resultados negativos falsos para accidentes cerebrovasculares agudos son poco frecuentes (ocurren en el 6,8% de los casos) y es más probable que ocurran con accidentes cerebrovasculares de circulación posterior, que no encajarían con la presentación de esta paciente. 2

 

Neuronas motoras

La disfagia y la disartria prominentes de la paciente hacen pensar en una enfermedad de la neurona motora. La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es un trastorno de la neurona motora que se manifiesta con debilidad bulbar, de las extremidades y de los músculos respiratorios. La presentación de la ELA es heterogénea; una variante pura del tronco encefálico se manifiesta con síntomas bulbares progresivos. 3 Los pacientes con ELA tienen signos de neurona motora superior e inferior, pero esta combinación de hallazgos no estaba presente de manera convincente en esta paciente. Aunque tenía el reflejo de Babinski en el lado derecho, no tenía otros signos de hiperreflexia. Además, no tenía atrofia ni fasciculaciones, que son hallazgos de la neurona motora inferior. El inicio agudo del síndrome de esta paciente, combinado con la historia de episodios de disartria que se resuelven por sí solos, no encajaría con el curso crónico y progresivo de la ELA.

 

Raíces nerviosas

Cuando los nervios salen del sistema nervioso central en el tronco encefálico o la médula espinal, atraviesan el espacio subaracnoideo. La inflamación de las meninges puede causar neuropatías que resultan en debilidad. ¿Podría la enfermedad leptomeníngea, como la causada por el cáncer, ser un factor a considerar en este paciente? La presentación de la enfermedad leptomeníngea es heterogénea, con posibles manifestaciones que incluyen dolor de cabeza, obstrucción del líquido cefalorraquídeo y neuropatías craneales. Las neuropatías que afectan los nervios craneales III y VII, que conducen a ptosis y caída facial, respectivamente, pueden ocurrir en pacientes con enfermedad leptomeníngea; sin embargo, las neuropatías que afectan los nervios craneales IX y X, que conducen a disartria y disfagia, son poco comunes. 4 Además del síndrome clínico del paciente que no encaja con el guión de enfermedad leptomeníngea, no se observó realce meníngeo en la resonancia magnética.

 

Nervios periféricos

Algunas enfermedades de los nervios periféricos podrían explicar la debilidad bulbar, ocular, facial y de las extremidades observada en este caso. La sarcoidosis produce una inflamación granulomatosa multisistémica que podría unificar los síntomas cardíacos, pulmonares y neurológicos. Sin embargo, la presentación del paciente no encaja bien con la neurosarcoidosis, en la que las neuropatías craneales bulbares son raras y los déficits sensoriales son comunes. 5

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polineuropatía desmielinizante inmunomediada de inicio agudo que es precedida por una infección en dos tercios de los casos. 6 Este paciente tuvo un inicio repentino de síntomas neurológicos después de un dolor de garganta reciente. Aunque el SGB a menudo se manifiesta como una parálisis ascendente con síntomas sensitivos asociados, existen variantes puramente motoras. 7 Sin embargo, la ptosis es un hallazgo poco frecuente en el SGB. 8,9 Los antecedentes del paciente de caída facial intermitente y disartria tampoco se explicarían por un diagnóstico de SGB.

En vista del dolor de garganta previo del paciente, se debe considerar la posibilidad de una neuropatía diftérica. Semanas o meses después de causar una infección de las vías respiratorias superiores, la difteria puede causar una polineuropatía mediada por toxinas que se manifiesta con neuropatías bulbares, oculares y craneales faciales y que luego progresa a una polineuropatía. 10,11 Sin embargo, este paciente era inmunocompetente y tuvo resultados normales en un examen de garganta y un cultivo, características que hacen que la neuropatía diftérica sea poco probable.

 

Unión neuromuscular

La miastenia gravis y el síndrome miasténico de Lambert-Eaton (LEMS) son dos trastornos autoinmunes de la unión neuromuscular que se deben tener en cuenta en este caso. La miastenia gravis es causada por anticuerpos contra el receptor postsináptico de acetilcolina y se caracteriza por debilidad bulbar, ocular, facial, de las extremidades y axial. En el 60% de los pacientes, el signo de presentación es ptosis asimétrica, diplopía o ambas; aproximadamente el 10% de los pacientes tienen un timoma asociado. 12,13 Un sello distintivo de la miastenia gravis es la debilidad fatigable.

El síndrome de Lambert-Eaton ( LEMS) es causado por anticuerpos contra los canales de calcio dependientes de voltaje presinápticos y se caracteriza por debilidad en la parte inferior de las piernas y, posteriormente, por disautonomía e hiporreflexia. El síndrome es paraneoplásico en el 50% de los casos. Los síntomas oculares y bulbares son menos prominentes en el LEMS que en la miastenia gravis 14 ; por lo tanto, el LEMS es un diagnóstico menos convincente en este caso. Además, la incidencia del tipo más común de miastenia gravis es 20 veces mayor que la del LEMS. 15

 

Músculo

El músculo esquelético es la última “parada” a lo largo del neuroeje, pero la miopatía no encaja bien con la presentación de este paciente. Muchas miopatías se manifiestan con debilidad muscular proximal, niveles elevados de creatina quinasa y mialgias; ninguno de estos hallazgos se observó en este paciente.La distrofia muscular oculofaríngea es una enfermedad muscular de inicio tardío (después de los 40 años) que cursa con ptosis, disfagia, debilidad proximal de miembros e insuficiencia respiratoria, pero tiene un curso crónico y progresivo que no se ajusta a la historia clínica del paciente. 16

 

Resumen

Esta mujer mayor con antecedentes de caída facial intermitente y disartria presentó debilidad aguda bulbar, ocular, facial, de piernas y de los músculos respiratorios. La historia de síntomas neurológicos que se resolvieron por sí solos y ptosis asimétrica actual, la debilidad bulbar y la insuficiencia respiratoria hacen que la miastenia gravis con crisis inminente sea el diagnóstico más convincente. Este caso resalta el desafío de hacer el diagnóstico de miastenia gravis en pacientes mayores y médicamente complejos, especialmente cuando el único hallazgo ocular distintivo es sutil. 17,18 Los hallazgos neurológicos en este caso que no encajan con un diagnóstico de miastenia gravis, como el reflejo de Babinski y la deriva del pronador, probablemente fueron características que distrajeron. Estos hallazgos pueden estar relacionados con los accidentes cerebrovasculares previos observados en las neuroimágenes.

Dos subtipos de miastenia gravis son compatibles con la presentación de este paciente. El primero es la miastenia gravis de inicio tardío, que se presenta en personas mayores de 50 años que tienen anticuerpos contra el receptor de acetilcolina. El segundo es la miastenia gravis asociada con anticuerpos contra la cinasa específica del músculo; más del 40% de los pacientes con este subtipo presentan primero disfagia o disartria prominente, tienen síntomas oculares mínimos o nulos y tienen poca variación en la fuerza muscular a lo largo del día. 13

¿Qué habría desencadenado un caso tan grave de miastenia gravis? En un estudio, el 30% de los brotes de miastenia gravis fueron precedidos por una infección. 19 El dolor de garganta reciente del paciente puede indicar el desencadenante. Alternativamente, el dolor de garganta podría haber estado relacionado con el malestar de la disfagia orofaríngea o podría haber sido una manifestación de debilidad y dolor en los músculos del cuello.

Para establecer el diagnóstico de miastenia gravis, recomendaría estudios de estimulación nerviosa repetitiva y pruebas séricas para autoanticuerpos relacionados con la miastenia gravis.

 

Impresión clínica

Dada la insuficiencia respiratoria hipercápnica progresiva que era refractaria al tratamiento médico y la constelación de hallazgos en el examen, las imágenes y la laringoscopia, sospechamos que la paciente tenía un proceso neuromuscular agudo que empeoraba y que se superponía a una enfermedad cardiopulmonar crónica subyacente. La ptosis aumentaba y disminuía; la paciente no podía mantener la mirada hacia arriba y la fuerza inspiratoria negativa se redujo notablemente. De las consideraciones diagnósticas, que incluían miastenia gravis y variantes del síndrome de Guillain-Barré, la miastenia gravis era la que mejor explicaba su presentación y el posterior deterioro clínico.

Diagnóstico clínico

Miastenia gravis con crisis inminente.

 

Pruebas de diagnóstico y tratamiento

El análisis de una muestra de líquido cefalorraquídeo reveló un recuento de células nucleadas de 1 por microlitro, un recuento de glóbulos rojos de 4 por microlitro, un nivel de proteínas de 39 mg por decilitro (rango de referencia, 5 a 55) y un nivel de glucosa de 73 mg por decilitro (4,0 mmol por litro; rango de referencia, 50 a 75 mg por decilitro [2,7 a 4,2 mmol por litro]). Los resultados de los estudios de conducción nerviosa de rutina y la electromiografía con aguja fueron normales. Estos estudios iniciales descartaron variantes del síndrome de Guillain-Barré, miopatía inflamatoria y enfermedad de la neurona motora, así como trastornos de transmisión neuromuscular presináptica como el síndrome de Lambert-Eaton y el botulismo. Se realizaron estudios de estimulación nerviosa repetitiva y pruebas séricas para autoanticuerpos relacionados con la miastenia.

En la Figura 3 se muestran ejemplos de estudios de estimulación nerviosa repetitiva con respuestas normales y miasténicas. Los estudios de estimulación nerviosa repetitiva de la paciente mostraron la respuesta decreciente característica observada en la miastenia grave; la disminución de la amplitud fue del 18% en un estudio obtenido antes del ejercicio y empeoró en un estudio obtenido después del ejercicio. Aunque otros trastornos raros de la transmisión neuromuscular pueden estar asociados con hallazgos similares en estudios de estimulación nerviosa repetitiva de baja frecuencia (3 Hz), los hallazgos electrodiagnósticos generales no fueron indicativos de tales afecciones en este paciente. Los resultados anormales en los estudios de estimulación nerviosa repetitiva reflejan una falla de conducción (conocida como "bloqueo") de los impulsos entre las fibras nerviosas y musculares, que ocurre a medida que aumenta la demanda de acetilcolina bajo el estrés de la estimulación nerviosa sucesiva; esta inestabilidad de la unión neuromuscular se correlaciona clínicamente con la fatiga y la debilidad muscular, como se ve en este caso. 20

 


Figura 3. Estudios de electrodiagnóstico.

La estimulación nerviosa repetitiva es una técnica especializada de conducción nerviosa diseñada para descartar la miastenia gravis y otros trastornos de la transmisión neuromuscular. Se estimula un nervio motor de forma repetitiva durante 2 segundos a una frecuencia de 3 Hz y se obtiene una serie de seis respuestas del músculo correspondiente. Una disminución fiable de la amplitud entre la primera respuesta y la quinta respuesta de más del 10 % es evidencia de un trastorno de la transmisión neuromuscular. El empeoramiento de la disminución después del ejercicio es un rasgo característico de la miastenia gravis. Para comprobar si hay empeoramiento inducido por el ejercicio, se ejercita el músculo durante 30 a 60 segundos y, a continuación, se realiza una estimulación nerviosa repetitiva en intervalos de 1 minuto durante un máximo de 5 minutos. El panel A muestra un ejemplo de trazado de la respuesta normal a la estimulación. El panel B muestra un ejemplo de trazado de la respuesta miasténica. Cuando los trastornos de la transmisión neuromuscular presináptica son una consideración clínica, se pueden realizar pruebas adicionales para distinguir entre trastornos presinápticos y postsinápticos.

 

Se midieron los autoanticuerpos relacionados con la miastenia. El nivel de anticuerpos que se unen al receptor de acetilcolina fue de 12,5 nmol por litro (valor de referencia, ≤0,02).Los anticuerpos que se unen al receptor de acetilcolina tienen una alta sensibilidad (85%) y especificidad (90%) para el diagnóstico de miastenia gravis generalizada. 21,22 Estos anticuerpos patógenos conducen a la disfunción del receptor de acetilcolina a través del bloqueo funcional del receptor y la destrucción mediada por el complemento de la membrana postsináptica. Otros anticuerpos patógenos dirigidos contra las proteínas estructurales del receptor de acetilcolina incluyen anticuerpos anti-quinasa específica del músculo, 21,22 que no se detectaron en este paciente. El título de anticuerpos antiestriacionales fue de 1:30.720 (valor de referencia, <1:120). Estos anticuerpos no patógenos se observan en aproximadamente el 36% de los pacientes con miastenia gravis y se correlacionan con el aumento de la edad y la gravedad de la enfermedad; en pacientes más jóvenes, estos anticuerpos se correlacionan con la presencia de timoma. 21 Dado que la miastenia gravis puede asociarse con un timoma (en aproximadamente el 10% de todos los pacientes con miastenia gravis), 13,23 este paciente se sometió a una prueba de detección con TC mediastínica, que fue negativa para una masa tímica.

La paciente presentó evidencia de debilidad de los músculos respiratorios clínicamente significativa al momento de la presentación (que incluía respiración dificultosa, uso de músculos accesorios, hipercapnia e hipoxemia de rápida evolución) que era compatible con una crisis miasténica inminente. La crisis miasténica se define como un empeoramiento rápido y potencialmente mortal de la miastenia gravis con compromiso de las vías respiratorias debido a una debilidad de los músculos respiratorios o bulbar que conduce a la intubación o ventilación no invasiva. 24 El manejo de la crisis miasténica en pacientes con miastenia gravis no tratada previamente es muy complejo. El estado de anticuerpos del paciente, la edad y las condiciones coexistentes guían el enfoque general del tratamiento. La eficacia se basa en la respuesta clínica en lugar de los títulos de anticuerpos. 13

La figura 4 describe la estrategia de tratamiento para un paciente en crisis miasténica, 24-26 así como las terapias administradas a esta paciente. El enfoque terapéutico implica primero estabilizar la debilidad de los músculos respiratorios que pone en peligro la vida y luego abordar el trastorno autoinmune subyacente, con el objetivo de restaurar la función neuromuscular lo suficiente como para minimizar los síntomas y prevenir la recaída. Las medidas inmediatas incluyen cuidados intensivos y soporte ventilatorio con ventilación mecánica o ventilación con presión positiva no invasiva, que se inició en este paciente. Las opciones de tratamiento de acción rápida para la crisis miasténica son el recambio plasmático y la administración de inmunoglobulina intravenosa (IVIG). 13,24–26 Este paciente recibió un ciclo estándar de 5 días de IVIG. Aunque se puede administrar una terapia de acción corta con piridostigmina para controlar los síntomas en pacientes con miastenia gravis, dicho tratamiento se evita en pacientes con crisis miasténica, debido a la posible inducción de un aumento de las secreciones bronquiales y arritmias cardíacas. 24-26

 


Figura 4. Estrategia de tratamiento para la crisis miasténica.

Se muestran los enfoques para el manejo a corto plazo de la crisis miasténica (lado izquierdo) y para el manejo a mediano y largo plazo de la miastenia gravis (lado derecho). Las terapias administradas a este paciente se muestran en negrita. Para los pacientes con miastenia gravis no tratada previamente que tienen debilidad moderada a severa pero que no están en crisis miasténica, se puede utilizar el mismo enfoque para el manejo a mediano y largo plazo. La elección del fármaco se individualiza sobre la base del tiempo esperado hasta el efecto clínico, el perfil de efectos secundarios y el riesgo del paciente con respecto a las condiciones coexistentes. IVIG denota inmunoglobulina intravenosa y NIPPV ventilación con presión positiva no invasiva.

 

Se recomienda inmunoterapia adicional una vez que la condición del paciente esté médicamente estable. 13,25,26 La prednisona se utiliza como agente inmunosupresor de primera línea. 24-26 Se recomiendan dosis altas de prednisona para pacientes en crisis miasténica para permitir un tiempo más corto hasta el efecto clínico (2 a 4 semanas). Sin embargo, la terapia con glucocorticoides en dosis altas conduce a una exacerbación transitoria de la enfermedad en casi la mitad de los pacientes con miastenia gravis que reciben dicho tratamiento, típicamente dentro de las primeras 1 o 2 semanas después del inicio de la terapia. 13,24,27 Esta paciente recibió una dosis diaria de prednisona a partir del día 9 de hospitalización, y tuvo empeoramiento de la debilidad bulbar y de las extremidades que llevó a una nueva hospitalización y tratamiento con IgIV 2 semanas después, un escenario sugestivo de exacerbación inducida por glucocorticoides.

En pacientes con miastenia grave grave, incluidos aquellos en crisis miasténica, se pueden administrar inmunosupresores no esteroides de manera temprana, además de prednisona. 13,26 Los agentes inmunosupresores no esteroides de primera línea utilizados para el tratamiento de la miastenia grave incluyen micofenolato de mofetilo, azatioprina, inhibidores de la calcineurina y metotrexato; el rituximab generalmente se reserva para pacientes con enfermedad refractaria. 13,24,28 Los agentes biológicos más nuevos basados ​​en anticuerpos, incluidos los inhibidores del complemento y los antagonistas del receptor Fc, se están volviendo menos costosos y más accesibles como medicamentos ahorradores de glucocorticoides. Esta paciente recibió azatioprina simultáneamente con prednisona. Se agregó rituximab cuando su condición empeoró; recibió su primera dosis de rituximab en el hospital después de un ciclo de 5 días de IgIV, y recibió su segunda dosis como paciente ambulatoria 2 semanas después. En una visita de seguimiento 6 semanas después de su presentación inicial, la condición de la paciente había mejorado notablemente, con mínima debilidad bulbar, ocular y de las extremidades.

Varios días después de la visita de seguimiento de las 6 semanas, la paciente tuvo una falta de aire aguda después de tomar medicamentos por la noche. Fue trasladada a este hospital y se la sometió a intubación de emergencia y ventilación mecánica. Los hallazgos de las imágenes indicaron un evento de aspiración masiva. Debido al shock refractario, el tratamiento de la paciente se modificó a cuidados centrados en el confort y falleció dentro de las 24 horas posteriores a su llegada.

Nota de los editores de registros de casos: lecciones aprendidas

1. Varios hallazgos en el examen físico son altamente sugestivos de miastenia gravis: mejoría de la ptosis con hielo colocado sobre el ojo afectado (“prueba de la bolsa de hielo”), fatiga de las extremidades con movimientos repetitivos y desarrollo de ptosis o diplopía con movimientos oculares repetitivos.

2. La presencia de anticuerpos que se unen al receptor de acetilcolina tiene una alta sensibilidad (85%) y especificidad (90%) para el diagnóstico de miastenia gravis generalizada.

3. La crisis miasténica es una emergencia médica que a menudo requiere ventilación mecánica y tratamiento de cuidados críticos.

Diagnóstico final

Miastenia gravis.

 

Traducido de:

Case 32-2024: A 72-Year-Old Woman with Dyspnea, Dysphagia, and Dysarthria

Authors: Stephanie V. Sherman, M.D., Lucas X. Marinacci, M.D. https://orcid.org/0000-0002-4443-2441, Sandra P. Rincon, M.D., and Elizabeth M. Raynor, M.D.Author Info & Affiliations

Published October 16, 2024

N Engl J Med 2024;391:1441-1450

VOL. 391 NO. 15

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312734



 Referencias

1. Berkowitz AL. Clinical neurology and

neuroanatomy: a localization-based ap

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