sábado, 26 de octubre de 2024

Un diagnóstico por etapas.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Historia Clínica

Un hombre de 40 años acudió al servicio de urgencias con antecedentes de 5 días de fiebre, dolor de garganta, fatiga, debilidad subjetiva y dolores musculares y articulares. Un día antes, había presentado síntomas similares. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de una muestra nasofaríngea fue negativa para el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo, el virus de la influenza y el virus respiratorio sincitial (VSR); la prueba rápida de antígenos de una muestra orofaríngea fue negativa para el estreptococo del grupo A. Inicialmente fue dado de alta con instrucciones de tomar paracetamol e ibuprofeno, pero la odinofagia y las mialgias empeoraron progresivamente. No refirió dolor de cabeza, fotofobia, dolor en el pecho, disnea, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento ni sarpullido.

 

Ponente

Esta presentación podría sugerir una faringoamigdalitis infecciosa. En primer lugar, se debe evaluar la obstrucción de las vías respiratorias; los signos de alarma (ronquera, hipersalivación, trismo o estridor) deben motivar intervenciones inmediatas para asegurar la vía aérea. La mayoría de los casos de faringoamigdalitis en adultos son causados ​​por virus respiratorios, pero las artralgias de este paciente y la ausencia de congestión de las vías respiratorias superiores o tos son atípicas. Su presentación podría reflejar otras infecciones, incluida la infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); infección por estreptococos del grupo A, C o G; infección por Neisseria gonorrhoeae ; infección por Mycoplasma pneumoniae ; histoplasmosis orofaríngea; o síndrome de Lemierre (faringoamigdalitis, tromboflebitis séptica de la vena yugular interna y abscesos metastásicos).

 

Historia

El paciente tenía antecedentes de tuberculosis latente e infecciones por el virus de la hepatitis C (VHC) y tenias. Había emigrado a Boston desde África Oriental 8 años antes de la presentación. Había visitado África recientemente 6 meses antes de la presentación e informó que no había consumido productos lácteos no pasteurizados, usado agua sucia ni había tenido contacto con ganado u otros animales mientras estuvo allí. No informó ningún otro viaje, caminata o contacto con enfermos. En Boston, trabajó en el procesamiento central de un hospital. Se observó una prueba cutánea de tuberculina positiva durante una evaluación ocupacional de rutina. La radiografía de tórax había sido normal y posteriormente completó 9 meses de terapia con isoniazida. Las pruebas de rutina después de una lesión por pinchazo de aguja fueron positivas para anticuerpos contra el VHC, con una carga viral persistentemente indetectable. Vivía con su primo, bebía una bebida alcohólica por semana y no consumía tabaco ni drogas recreativas.

 

Ponente

Su historial de viajes es lo suficientemente remoto como para reducir la preocupación por enfermedades relacionadas con viajes como fiebre amarilla, dengue y chikungunya, que se manifiestan poco después de la infección inicial. Sin embargo, la malaria causada por Plasmodium vivax o P. ovale podría aparecer más tarde, debido a hipnozoitos latentes en el hígado. Su tratamiento adecuado con isoniazida reduce la preocupación por la reactivación de la tuberculosis, y sus estudios de VHC sugieren una exposición previa con desaparición espontánea.

 

Historia

La temperatura del paciente era de 37,4 °C (99,3 °F) y su frecuencia cardíaca era de 110 latidos por minuto; los signos vitales restantes estaban dentro de los límites normales. Parecía estar incómodo sin dificultad respiratoria. Se observó eritema faríngeo e hinchazón de ambas amígdalas sin exudado. El rango de movimiento de la mandíbula estaba limitado por el dolor. No había linfadenopatía ni hepatoesplenomegalia. Los exámenes oculares, tiroideos, pulmonares, abdominales, cardiovasculares, neurológicos y de la piel fueron normales. Se observó hinchazón en ambas muñecas, con dolor a la palpación de la apófisis estiloides cubital izquierda y el espacio articular cubitocarpiano. Las articulaciones no presentaban calor focal ni derrames palpables. Los músculos no eran dolorosos a la palpación. El dolor limitaba el rango de movimiento activo en ambas muñecas, caderas y hombros, siendo el hombro derecho el más limitado, a aproximadamente 20° con abducción y flexión. La prueba de fuerza fue normal. El examen de manos, dedos, rodillas, tobillos y pies era normal. Su marcha era antálgica; debido a la fatiga y la debilidad subjetiva, no podía caminar más de cinco pasos sin ayuda.

 

Ponente

Es poco probable que la constelación de síntomas del paciente y los resultados del examen físico se expliquen por una faringoamigdalitis infecciosa aislada. Se deben considerar afecciones no infecciosas, aunque estas a menudo se manifiestan de manera más subaguda. La artritis reumatoide es posible dadas las artralgias y la hinchazón de la muñeca; sin embargo, las artralgias difusas en la presentación son atípicas. El lupus eritematoso sistémico puede causar fiebre e hinchazón de las articulaciones y justifica un estudio más detallado. La vasculitis es posible, pero no tiene púrpura, síntomas respiratorios o compromiso de los nervios periféricos, que pueden verse con la vasculitis. La enfermedad de Still del adulto es posible dada su fiebre, faringitis y artritis; sin embargo, esta afección es rara y el diagnóstico requiere que se descarten primero diagnósticos alternativos. La miositis es poco probable dada la ausencia de debilidad muscular proximal objetiva. La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, o linfadenopatía necrotizante histiocítica, incluye fiebre, fatiga y artritis; Sin embargo, no tiene la linfadenopatía cervical característica y esta enfermedad es rara. La sarcoidosis es poco probable dada su presentación aguda y la ausencia de linfadenopatía y síntomas pulmonares o dermatológicos. Otras consideraciones incluyen arteritis de células gigantes y polimialgia reumática, dado su dolor de mandíbula, hombro y cadera y síntomas constitucionales. Sin embargo, estas enfermedades ocurren casi exclusivamente en pacientes mayores de 50 años de edad. La arteritis de células gigantes típicamente se manifiesta con dolor de cabeza y alteraciones visuales; la polimialgia reumática rara vez causa afectación de las articulaciones periféricas. Las artropatías cristalinas no suelen manifestarse con afectación articular poliarticular. Una manifestación extrahepática de hepatitis viral es poco probable dadas las cargas virales de VHC indetectables previas.

 

Historia

El nivel de alanina aminotransferasa fue de 57 U por litro (rango normal, 10 a 50), y el nivel de albúmina fue de 3,8 g por decilitro (rango normal, 3,2 a 5,2); el resto de un panel metabólico completo fue normal. El recuento de glóbulos blancos fue de 14.700 por microlitro, con 85,5% de neutrófilos y un diferencial normal por lo demás. El hematocrito fue de 38,6%, y el recuento de plaquetas fue de 378.000 por microlitro; el volumen corpuscular medio fue normal. El frotis de sangre periférica mostró hipocromía. El nivel de procalcitonina fue de 0,16 ng por mililitro (rango normal, 0,00 a 0,08), la velocidad de sedimentación globular (VSG) de 103 mm por hora (rango normal, 0 a 15) y el nivel de proteína C reactiva (PCR) mayor de 300 mg por litro (rango normal, 0,0 a 10,0). El nivel de creatina quinasa fue normal, al igual que los resultados del análisis de orina. Las pruebas serológicas fueron positivas para IgG de hepatitis A, anticuerpo de superficie de hepatitis B y anticuerpo de VHC. La carga viral de VHC fue indetectable en el ensayo de PCR. Se obtuvieron cultivos de sangre y garganta. El paciente fue ingresado en el hospital y tratado con ampicilina-sulbactam intravenosa para cubrir las causas comunes de faringoamigdalitis bacteriana, incluidas las especies estreptocócicas, estafilocócicas y haemophilus.

 

Ponente

La leucocitosis con predominio neutrofílico y los niveles elevados de marcadores inflamatorios son compatibles con una infección, pero el nivel de PCR y la velocidad de sedimentación globular parecen estar elevados desproporcionadamente para una faringoamigdalitis aislada. Teniendo en cuenta estos hallazgos y los musculoesqueléticos, se justifica una evaluación adicional para determinar las causas reumatológicas.

 

Historia

Las radiografías del hombro derecho y la muñeca izquierda no mostraron nada destacable. La tomografía computarizada del cuello, el tórax, el abdomen y la pelvis revelaron hinchazón amigdalina palatina (en el lado izquierdo más que en el derecho) sin acumulación de líquido, acumulación de grasa ni absceso. No se observó linfadenopatía ni hepatoesplenomegalia. Los cultivos de sangre y garganta no revelaron crecimiento. Las pruebas de PCR para adenovirus, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, enterovirus, VSR, virus de la influenza A y B, virus del herpes simple 1 y 2 y parvovirus B19 fueron negativas, al igual que las pruebas de detección de ácidos nucleicos en la garganta y la orina para Chlamydia trachomatis y N. gonorrhoeae . Las pruebas serológicas fueron negativas para anticuerpos heterófilos, IgG treponémica, tipos 1 y 2 del VIH y parvovirus B19 IgG e IgM. Un ensayo de liberación de interferón-γ, pruebas de antígeno urinario para legionella y Streptococcus pneumoniae y frotis de parásitos en sangre no mostraron evidencia de infección. El nivel de C3 fue de 215 mg por decilitro (rango normal, 90 a 180). El nivel de ferritina fue de 12,513 μg por litro (rango normal, 30 a 400), y el nivel de lactato deshidrogenasa fue de 291 U por litro (rango normal, 135 a 225). Los resultados de las pruebas para C4, anticuerpos antinucleares, crioglobulinas, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpo mieloperoxidasa, anticuerpo proteinasa 3, anticuerpo IgG péptido citrulinado cíclico, factor reumatoide y subconjuntos de células T fueron normales. La electroforesis de proteínas séricas y la inmunofijación no mostraron pico monoclonal ni gammapatía monoclonal. El paciente fue tratado con paracetamol y ketorolaco, con mejoría parcial de su estado. Los antibióticos se suspendieron después de 48 horas.

 

Ponente

Los síntomas persistentes del paciente a pesar de la terapia antibiótica y los resultados de laboratorio reducen la probabilidad de una causa infecciosa. Tampoco tiene factores de riesgo para infecciones atípicas o resistentes a los antibióticos (p. ej., inmunosupresión, hospitalizaciones frecuentes o uso reciente de antibióticos). Las pruebas negativas para anticuerpos antinucleares y la ausencia de citopenias o niveles bajos de complemento argumentan en contra del lupus eritematoso sistémico. Los niveles elevados de C3 y C4 normales son incompatibles con la crioglobulinemia mixta. Se observa un nivel elevado de ferritina en infecciones, afecciones malignas y síndromes inflamatorios; los niveles marcadamente elevados de ferritina (en los miles) aumentan la preocupación por la enfermedad de Still del adulto, el síndrome de activación de macrófagos o la linfohistiocitosis hemofagocítica.


Historia

Dos días después de la presentación, desarrolló fiebre diaria o dos veces al día, con temperaturas tan altas como 39,3 °C (102,7 °F), y el paciente tuvo odinofagia empeorando que llevó al uso de líquidos intravenosos y opioides. Un exantema eritematoso, maculopapular, coalescente, que no palidece, no pruriginoso apareció durante los episodios febriles y se resolvió cuando estuvo afebril ( Figura 1 ). El nivel de alanina aminotransferasa aumentó a 142 U por litro, y el nivel de aspartato aminotransferasa fue de 78 U por litro (rango normal, 10 a 50).

 


Figura 1. Erupción en el torso y la espalda del paciente.

Se observaron máculas y pápulas eritematosas que se fusionaron en el torso anterior del paciente (Panel A, flechas) y en la espalda (Panel B, flechas).

 

Ponente

En este momento, la sospecha de enfermedad de Still de inicio en la edad adulta es alta dada la fiebre diaria, el exantema evanescente, el dolor de garganta y los niveles elevados de ferritina y aminotransferasa. La condición del paciente cumple tres de los cuatro criterios principales de Yamaguchi para la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta (fiebre, exantema y leucocitosis) y tres de los cinco criterios menores (dolor de garganta, pruebas de función hepática anormales y pruebas negativas para factor reumatoide y anticuerpo antinuclear) ( Tabla 1 ). Las pruebas para citocinas que están elevadas en esta afección, incluido el ligando 9 del motivo CXC (CXCL9), la interleucina-6 y la interleucina-18, respaldarían el diagnóstico.

 


Tabla 1. Criterios de Yamaguchi para la enfermedad de Still del adulto.

 

Historia

El paciente recibió un diagnóstico de enfermedad de Still del adulto y fue tratado con 100 mg diarios de anakinra subcutánea, un antagonista del receptor de interleucina-1. En los 2 días posteriores al inicio del tratamiento, sus artralgias y dolor de garganta se resolvieron y los valores de PCR y glóbulos blancos disminuyeron. Los cultivos de sangre y garganta permanecieron negativos después de 5 días. Una semana después del alta, el nivel de CXCL9 fue de 5887 pg por mililitro (valor normal, <648). Cuatro semanas después del alta, su erupción cutánea, fiebre y mialgias regresaron. La dosis de anakinra se aumentó a 100 mg dos veces al día y se agregó metilprednisolona, ​​en una dosis diaria de 48 mg. Sus síntomas remitieron, pero los niveles de marcadores inflamatorios continuaron aumentando, lo que despertó la preocupación de una respuesta inadecuada al tratamiento del antagonismo de la interleucina-1. Dada la marcada preferencia del paciente por evitar las inyecciones, su tratamiento se modificó a tofacitinib, un inhibidor oral de la cinasa Janus (JAK). A los 6 meses de seguimiento, estaba asintomático con niveles normales de marcadores inflamatorios mientras tomaba 22 mg de tofacitinib y una dosis reducida de 8 mg de metilprednisolona por día.

 

Comentario

Este paciente presentó fiebre, mialgias, artralgias y odinofagia que no remitieron con la terapia antibiótica. Apareció un exantema evanescente de color salmón y las pruebas de infección y cáncer dieron resultados negativos a pesar de los niveles elevados de marcadores inflamatorios. Después de descartar enfermedades infecciosas, malignas y otras enfermedades reumatológicas, recibió un diagnóstico de enfermedad de Still del adulto.

La artritis idiopática juvenil sistémica se identificó en niños con artritis, linfadenopatía, esplenomegalia y fiebre; más tarde, una presentación similar en adultos se denominó enfermedad de Still del adulto. Estas enfermedades comparten características similares y probablemente existen en un espectro, y la enfermedad de Still del adulto se diagnostica típicamente en pacientes mayores de 16 años de edad. 1 La enfermedad de Still del adulto se considera rara, con una prevalencia estimada de menos de 35 casos por 1 millón de personas, y se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. 1 La enfermedad se caracteriza por fiebre; una erupción maculopapular evanescente de color salmón en el tronco, los brazos y las piernas; y artritis y artralgias. Otras manifestaciones incluyen faringitis, serositis, hepatoesplenomegalia y linfadenopatía. Los pacientes suelen tener síntomas que duran semanas o meses antes de que se haga el diagnóstico. Este caso fue atípico porque los síntomas iniciales del paciente fueron lo suficientemente graves como para resultar en hospitalización, lo que llevó a un diagnóstico y tratamiento rápidos.

La patogenia de la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta no se conoce completamente. Se cree que una combinación de predisposición genética y exposición a desencadenantes (infecciosos, malignos o ambientales) precipita una respuesta inmunitaria proinflamatoria desregulada. 2 En concreto, la activación del inflamasoma de la proteína 3 del dominio de oligomerización de unión a nucleótidos (NLRP3) conduce a la producción de interleucina-1β e interleucina-18 y la posterior liberación de interleucina-6, interleucina-8 y factor de necrosis tumoral (TNF), con posibles mecanismos antiinflamatorios alterados o regulados a la baja que afecten a la función reguladora de las células T o a la producción de interleucina-10. 2,3 La enfermedad está asociada a tipos específicos de HLA y polimorfismos en el factor inhibidor de la migración de macrófagos y la interleucina-18. 3

El diagnóstico de la enfermedad de Still del adulto requiere un alto índice de sospecha y se basa en características clínicas específicas, hallazgos de laboratorio y la exclusión de infecciones, enfermedades malignas y otros trastornos autoinflamatorios. Los criterios de Yamaguchi se utilizan ampliamente para apoyar el diagnóstico ( Tabla 1 ). 4 Los pacientes con enfermedad de Still del adulto tienen niveles elevados de marcadores inflamatorios, incluyendo ferritina, PCR y VSG. También se describen elevaciones en los niveles de receptor de interleucina-2 soluble, interleucina-6, interleucina-18, TNF-α, CXCL9, CXCL10, CXCL11 y CXCL13, aunque las pruebas para estos se realizan con poca frecuencia en la práctica clínica. 1

Se han reconocido tres patrones de enfermedad de Still de inicio en la edad adulta: la enfermedad monocíclica (en el 19 al 44% de los pacientes) representa un episodio autolimitado, la enfermedad policíclica o intermitente (en el 10 al 41% de los pacientes) incluye brotes que se intercalan con episodios de remisión, y la enfermedad crónica (en el 35 al 67% de los pacientes) representa un curso persistente de la enfermedad que generalmente se asocia con poliartritis. 1,2 Estos patrones de enfermedad se describieron antes de la llegada de las terapias biológicas; desde entonces, es probable que la prevalencia de la enfermedad crónica haya disminuido. Las complicaciones de la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta incluyen artritis destructiva, hepatitis fulminante y coagulopatías como coagulación intravascular diseminada o púrpura trombocitopénica trombótica. La afectación pulmonar incluye hemorragia alveolar difusa, hipertensión arterial pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial y proteinosis alveolar. 5

Una complicación grave es el síndrome de activación de macrófagos, un estado hiperinflamatorio que puede provocar una tormenta de citocinas y disfunción multiorgánica; este síndrome se informa en el 12 al 14% de los pacientes con enfermedad de Still del adulto. 5 A menudo desencadenado por infecciones, medicamentos o brotes de la enfermedad, el síndrome de activación de macrófagos se manifiesta con características variables, como fiebre, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, coagulopatías, citopenias e hiperferritinemia, y puede progresar a shock y muerte, con una mortalidad informada del 10 al 22%. 5 El examen de médula ósea que muestra hemofagocitosis de macrófagos es diagnóstico. Los niveles de interleucina-18 y CXCL9, que a menudo están elevados en la enfermedad de Still del adulto, aumentan aún más cuando la enfermedad se complica con el síndrome de activación de macrófagos. Aunque las pruebas para estos biomarcadores no están ampliamente disponibles, pueden ayudar a diferenciar entre el síndrome de activación de macrófagos y otros estados hiperferritinémicos como la sepsis o el cáncer, en los que los niveles de estos biomarcadores a menudo no están notablemente elevados. 6,7

El tratamiento del síndrome de activación de macrófagos implica agentes inmunomoduladores. Las terapias de primera línea incluyen glucocorticoides en dosis altas, inhibición de la interleucina-1 (con anakinra) y terapia con inmunoglobulina intravenosa. Los inhibidores de JAK (p. ej., baricitinib, tofacitinib y ruxolitinib) se pueden utilizar en combinación con otras terapias para la enfermedad grave. Se están estudiando varios enfoques nuevos, 8,9 incluida la inhibición del interferón-γ, que se considera que tiene un papel central en la patogenia de la enfermedad.

Los pacientes con enfermedad de Still leve de inicio en la edad adulta pueden ser tratados con fármacos antiinflamatorios no esteroides. Sin embargo, para los pacientes con enfermedad moderada a grave, el tratamiento de primera línea está evolucionando para incluir agentes biológicos que inhiben la señalización de citocinas proinflamatorias, incluidas la interleucina-1 y la interleucina-6. Este cambio se basa en gran medida en datos de ensayos que incluyeron pacientes con artritis idiopática juvenil sistémica y en datos observacionales en la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta 10,11 ; los datos de ensayos aleatorizados son limitados en este último caso. Los glucocorticoides también pueden usarse en algunos pacientes para lograr el control de la enfermedad, pero los agentes biológicos limitan las dosis necesarias y, por lo tanto, los efectos adversos asociados con el uso de glucocorticoides (p. ej., hiperglucemia y pérdida ósea). Cuando los agentes biológicos no están disponibles o su costo es prohibitivo, la enfermedad moderada a grave puede tratarse con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) convencionales, principalmente metotrexato e inhibidores de la calcineurina. 1

El inhibidor de la interleucina-1 anakinra se suele preferir como monoterapia inicial porque su corta vida media (4 a 6 horas) permite un aumento rápido de la dosis en función de la respuesta de los síntomas. La terapia con anakinra ha demostrado ser beneficiosa en un pequeño ensayo controlado con placebo en pacientes con artritis idiopática juvenil sistémica10 y en un pequeño ensayo abierto que comparó anakinra con los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) convencionales en pacientes con enfermedad de Still de inicio en la edad adulta. 12 Canakinumab es un inhibidor de la interleucina-1β con una vida media más larga (aproximadamente 23 días) que permite una administración mensual. El respaldo para su uso en la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta se extrapola en gran medida de los resultados de dos ensayos de fase 3, aleatorizados y controlados con placebo que mostraron una reducción de los síntomas, la prevención de los brotes de la enfermedad y una reducción del uso de glucocorticoides en pacientes con artritis idiopática juvenil sistémica. 13 Un ensayo aleatorizado de fase 3 de canakinumab en 36 pacientes con enfermedad de Still de inicio en la edad adulta mostró una reducción clínicamente relevante en la actividad de la enfermedad (el resultado primario) en el 67% de los pacientes del grupo de canakinumab, en comparación con el 41% de los del grupo placebo, pero la diferencia no fue significativa dado el pequeño tamaño de la muestra. 14 La inhibición temprana de la interleucina-1 puede reducir las manifestaciones graves de la enfermedad y aumentar la probabilidad de remisión sin fármacos. 15

El uso del inhibidor de interleucina-6 tocilizumab está respaldado por los resultados de un ensayo de fase 3 en el que participaron 112 pacientes con artritis idiopática juvenil sistémica grave, en los que la terapia con tocilizumab mejoró significativamente el control de la enfermedad. 11 Un ensayo de fase 3, aleatorizado y controlado con placebo de tocilizumab en 27 pacientes con enfermedad de Still del adulto refractaria a los glucocorticoides no mostró un beneficio significativo con la terapia activa, pero no tuvo suficiente potencia; se informó una reducción de la actividad de la enfermedad (un punto final preespecificado) en el 62% de los pacientes del grupo de tocilizumab, en comparación con el 31% de los del grupo placebo. 16

El interés en objetivos terapéuticos adicionales, como la interleucina-18 (p. ej., tadekinig alfa), el TNF-α (infliximab, etanercept y adalimumab), la calcineurina (tacrolimus y ciclosporina) y la señalización de JAK (tofacitinib, ruxolitinib y baricitinib), está creciendo. 2,3 La señalización de JAK probablemente influye en la patogénesis de la enfermedad de Still del adulto de múltiples maneras, en particular al impulsar la expresión de componentes del inflamasoma NLRP3. Los inhibidores de JAK se han estudiado principalmente en pacientes con enfermedad de Still del adulto refractaria; por ejemplo, una serie de casos retrospectiva mostró que aproximadamente el 55% de los pacientes con enfermedad refractaria tuvieron una respuesta favorable a la inhibición de JAK. 17 En el presente caso, la toma de decisiones compartida relacionada con la preferencia del paciente de evitar los medicamentos inyectables, combinada con su respuesta subóptima a la inhibición de la interleucina-1, condujo al uso de tofacitinib, con una buena respuesta clínica y normalización de los marcadores inflamatorios. Se necesitan más datos para orientar la elección entre diferentes agentes.

Este caso resalta la necesidad de considerar la enfermedad de Still del adulto en un paciente con fiebre persistente y síntomas inespecíficos y muestra los beneficios de una terapia inmunomoduladora eficaz.

 

Traducido de:

“Avoiding Rash Decisions”

Authors: Dylan S. Eiger, M.D., Ph.D., Monica R. Curtis, M.D., M.P.H., Staci Eisenberg, M.D., Katherine H. Walker, M.D. https://orcid.org/0000-0003-1198-8125, and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliations

Published October 2, 2024

N Engl J Med 2024;391:1238-1244

DOI: 10.1056/NEJMcps2403674

VOL. 391 NO. 13

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2403674

 

Referencias

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