Un hombre de 47 años fue ingresado en este hospital debido a confusión e insuficiencia renal aguda.
El paciente se encontraba bien hasta 6 días antes de
su ingreso, cuando empezó a presentar fatiga y mialgias. Durante los 2 días
siguientes, siguió acudiendo a su trabajo en un restaurante. Cuatro días antes
de su ingreso, los compañeros de trabajo del paciente notaron que estaba
ligeramente confundido. El día de su ingreso, la confusión aumentó notablemente
y aparecieron nuevas dificultades para encontrar palabras y un habla confusa.
Se llamó a los servicios médicos de urgencia y el paciente fue trasladado al
servicio de urgencias de este hospital.
En la evaluación en el departamento de urgencias, el
paciente no pudo participar plenamente en la entrevista ni en la revisión de
sistemas debido a la confusión, pero describió que se sentía acalorado y le
faltaba el aire. No había referido a sus familiares ni a compañeros de trabajo,
la presencia de tos, náuseas, vómitos, diarrea o dolor de cabeza recientes. No
se sabía de caídas, traumatismos, viajes ni contactos con enfermos.
Se obtuvieron antecedentes adicionales de la familia
del paciente. No tenía problemas médicos conocidos ni alergias a medicamentos.
No tomaba medicamentos recetados, pero tomaba extracto de ginseng y suplementos
de raíz de bardana. Vivía en una zona urbana de Nueva Inglaterra con un amigo y
sin mascotas en una antigua fábrica que se había convertido en apartamentos. El
paciente fumaba marihuana ocasionalmente y había fumado cigarrillos cuando era
adolescente. Bebía alcohol con poca frecuencia y no consumía drogas ilegales. Su
hermana tenía síndrome de Sjögren, miopatía nemalínica, miocardiopatía, anemia
de Fanconi y acidosis tubular renal. Sus padres estaban sanos.
En el examen, la temperatura temporal era de 35,8 °C,
la presión arterial de 142/78 mm Hg, el pulso de 114 latidos por minuto, la
frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno del 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El paciente
parecía ansioso. Estaba alerta y orientado; sin embargo, cuando se le hacía una
pregunta, a menudo necesitaba una aclaración y era lento para responder. No
podía recitar los días de la semana al revés y tenía dificultad para seguir
órdenes complejas. Su rostro era simétrico y no se observó disartria. La
función de los nervios craneales, el tono y la fuerza muscular, la
sensibilidad, la propiocepción, los reflejos tendinosos profundos y la marcha
eran normales. No tenía fotofobia. Las membranas mucosas estaban húmedas y el
cuello flexible. No había distensión venosa yugular. Los ruidos cardíacos eran
normales y los pulmones estaban limpios en la auscultación. El abdomen no
estaba dolorido y no había hepatoesplenomegalia. No tenía hinchazón ni
sarpullido en las piernas.
El paciente tenía un recuento de glóbulos blancos de
13.270 por microlitro (rango de referencia, 4500 a 11.000). El nivel de
nitrógeno ureico en sangre era de 117 mg por decilitro (rango de referencia, 8
a 25 mg por decilitro), el nivel de creatinina 13,0 mg por decilitro (rango de
referencia, 0,6 a 1,5 mg por decilitro), y el nivel de creatina quinasa 28.581
U por litro (rango de referencia, 60 a 400). Tenía hiponatremia, hipercalemia y
acidosis, así como niveles elevados de aspartato aminotransferasa y alanina
aminotransferasa en sangre. Los resultados de las pruebas de laboratorio se
muestran en la Tabla 1. Un análisis toxicológico completo de orina fue
negativo, al igual que un análisis toxicológico sérico para acetaminofeno,
salicilatos, etanol y antidepresivos tricíclicos. La prueba de ácidos nucleicos
de una muestra obtenida de la nasofaringe fue negativa para el coronavirus 2
del síndrome respiratorio agudo severo, adenovirus, metapneumovirus humano,
virus de la influenza tipos A y B, virus de la parainfluenza tipos 1 a 4 y
virus respiratorio sincitial, así como Bordetella pertussis , B. parapertussis
, Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae .
Se realizaron estudios de diagnóstico por imágenes. La
radiografía de tórax reveló una opacidad en el lóbulo inferior derecho ( Figura
1A ). La tomografía computarizada (TC) de la cabeza fue normal.
Figura 1. Estudios de imagen del tórax.
Se obtuvieron estudios de imagen en el momento del
ingreso. Una radiografía de tórax anteroposterior (Panel A) muestra una
opacidad en el lóbulo inferior derecho (flecha). Una imagen axial obtenida en
la TC de tórax, abdomen y pelvis (Panel B), realizada sin la administración de
material de contraste intravenoso, muestra consolidación en el lóbulo inferior
derecho con mínima opacidad en vidrio deslustrado adyacente (flecha). No tenía
linfadenopatía.
Tabla 1.Datos de laboratorio.
Se le administró dextrosa intravenosa, insulina,
gluconato de calcio y líquidos, y se inició tratamiento con ceftriaxona y
azitromicina intravenosas. Se le colocó una sonda de Foley y se observó
oliguria. El paciente fue ingresado en este hospital.
Tres horas después de la llegada del paciente, la
temperatura temporal aumentó a 38,2 °C. La frecuencia respiratoria aumentó a 45
respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno disminuyó al 89% mientras
el paciente respiraba aire ambiente. Se le administró oxígeno suplementario a
través de una cánula nasal a una velocidad de 6 litros por minuto y la
saturación de oxígeno aumentó al 98%.
La tomografía computarizada de tórax, abdomen y
pelvis, realizada sin administración de material de contraste intravenoso,
mostró consolidación en el lóbulo inferior derecho con mínima opacidad
adyacente en vidrio deslustrado ( Figura 1B ). No había evidencia de
linfadenopatía.
Se realizó una prueba de diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Este hombre de 47 años de edad presentó una enfermedad
aguda que se caracterizaba por rabdomiólisis no traumática y no relacionada con
el esfuerzo, insuficiencia renal oligúrica, consolidación pulmonar con
inflamación sistémica, encefalopatía y lesión hepática. Cabe destacar que tenía
antecedentes familiares de miopatía nemalínica y sus exposiciones incluían el
uso de suplementos dietéticos, la residencia en una fábrica reconvertida y el
consumo de marihuana.
Para elaborar el diagnóstico diferencial, intentaré distinguir
los “factores desencadenantes” de este caso (hallazgos que indican los
mecanismos que impulsan la presentación de este paciente) de las consecuencias
de los factores desencadenantes. La presentación sugiere dos posibles factores
desencadenantes: rabdomiólisis no traumática y no relacionada con el esfuerzo y
consolidación pulmonar con inflamación sistémica. Las otras afecciones que se
observaron en la presentación (insuficiencia renal oligúrica, acidosis
metabólica con y sin brecha aniónica, lesión hepática y encefalopatía) pueden
clasificarse razonablemente como lesiones de órganos diana resultantes del
proceso primario.
De los dos posibles desencadenantes, la rabdomiólisis
no traumática y sin esfuerzo será el foco de mi diagnóstico diferencial. Utilicé
deliberadamente una descripción evasiva para el segundo desencadenante posible:
consolidación pulmonar con inflamación sistémica. Me resisto a utilizar la
etiqueta más específica de neumonía porque la presentación del caso no se
ajusta a mi guión teórico de enfermedad para la neumonía. En los casos de
neumonía adquirida en la comunidad clásica, esperaría que el paciente sea un
adulto mayor con afecciones coexistentes que presente una combinación de
fiebre, disnea, tos y dolor torácico. En este caso, el paciente es un adulto
más joven cuyos síntomas primarios incluyen fatiga, mialgias y confusión. Como
resultado, construiré mi diagnóstico diferencial en torno a la rabdomiólisis no
traumática y sin esfuerzo, teniendo en cuenta que el diagnóstico final debe
vincular los dos desencadenantes primarios y las afecciones secundarias.
Rabdomiólisis no traumática y sin esfuerzo
La historia de este paciente no apoya el traumatismo o
el esfuerzo como causa de la rabdomiólisis, lo que limita el diagnóstico
diferencial. Existen varias causas de rabdomiólisis no traumática y no
relacionada con el esfuerzo. 1,2 La historia y los resultados de la evaluación
de laboratorio no apoyan el uso de alcohol o medicamentos (p. ej., estatinas o
estimulantes), anomalías electrolíticas o endocrinopatías como causa en el caso
de este paciente. Por lo tanto, analizaré la exposición a toxinas, las
miopatías inflamatorias y las causas infecciosas de la rabdomiólisis no
traumática y no relacionada con el esfuerzo, cualquiera de las cuales podría
ser compatible con la presentación de este paciente. Por lo general, no se cree
que las miopatías congénitas causen rabdomiólisis en adultos; sin embargo, los
antecedentes familiares de miopatía nemalínica justifican una revisión.
Miopatía nemalínica
La miopatía nemalínica es un trastorno genético poco
frecuente causado por variantes genéticas que afectan las proteínas del
filamento delgado del sarcómero del músculo esquelético. 3 La mayoría de los
pacientes tienen una enfermedad congénita y al nacer presentan niveles normales
a levemente elevados de creatina quinasa y debilidad generalizada simétrica que
es desproporcionadamente bulbar y axial. 4 La enfermedad de inicio en la edad
adulta es posible y generalmente se manifiesta como atrofia y debilidad
subagudas de evolución lenta, que se presentan con mayor frecuencia con niveles
normales de creatina quinasa. 5 En una serie de casos que incluía a 76
pacientes con miopatía nemalínica de inicio tardío, la mitad de los pacientes
tenían gammapatía monoclonal de significado desconocido. 6 Las características
del caso no coincidentes y la evolución temporal hacen que la miopatía
nemalínica sea poco probable que el diagnóstico en este caso.
Toxinas, venenos y drogas
La exposición a toxinas y venenos puede causar
rabdomiólisis. Se ha informado que los metales pesados y el veneno causan
rabdomiólisis, al igual que la enfermedad de Haff, que está asociada con el
consumo de pescado. El uso de suplementos, como creatina, efedra y cafeína, se
ha descrito en casos de rabdomiólisis y es relevante en este caso. Los
pacientes con rabdomiólisis que tomaron estos suplementos a menudo tenían otros
factores a considerar, como el esfuerzo, la exposición al calor o el uso de
medicamentos recetados. Este paciente informó que tomaba suplementos de ginseng
y raíz de bardana, que no se han asociado con la rabdomiólisis. Sin embargo,
debido a la limitada supervisión regulatoria, a menudo es difícil discernir los
ingredientes de muchos suplementos.
Se han identificado muchos medicamentos recetados y
drogas recreativas como posibles inductores de la rabdomiólisis. Sin embargo,
en este caso, el paciente no informó haber consumido medicamentos recetados y
la falta de informes de casos sugiere que el consumo de marihuana no produce rabdomiólisis.
Miopatía inflamatoria
La miopatía inflamatoria merece consideración, dada la
historia familiar de este paciente de síndrome de Sjögren, que se caracteriza
por inflamación de las glándulas lagrimales y salivales. Las manifestaciones
pulmonares incluyen bronquiolitis, enfermedad pulmonar quística y enfermedad
fibrótica; la consolidación pulmonar no es un hallazgo radiográfico típico. Las
manifestaciones musculares del síndrome de Sjögren son raras y generalmente
progresan en un curso temporal subagudo.
La miopatía se presenta con mayor frecuencia en otras
enfermedades reumatológicas, como la dermatomiositis, el síndrome
antisintetasa, la polimiositis, la miopatía necrotizante inmunomediada y la
miositis por cuerpos de inclusión. Los pacientes suelen presentar debilidad
muscular progresiva subaguda. Estos diagnósticos suelen estar respaldados por
hallazgos en el examen (p. ej., erupción en heliotropo), detalles positivos
pertinentes en la historia clínica (p. ej., fenómeno de Raynaud o artritis inflamatoria),
niveles elevados de creatina quinasa y lactato deshidrogenasa y la presencia de
marcadores específicos de la enfermedad (p. ej., anticuerpos contra las
aminoacil-transfer RNA [tRNA] sintetasas). Se realizan estudios de conducción
nerviosa, electromiografía y biopsia para realizar un diagnóstico definitivo.
La dermatomiositis, el síndrome antisintetasa y la polimiositis pueden provocar
manifestaciones pulmonares; sin embargo, los hallazgos de las imágenes suelen
incluir bronquiectasias, opacidades en vidrio esmerilado y reticulación. La
neumonía organizada es una posibilidad que explicaría la consolidación pulmonar
observada en la TC de tórax de este paciente. Aunque no se puede descartar por
completo la miopatía inflamatoria, el inicio agudo y la gravedad de la
presentación (es decir, insuficiencia renal aguda) sugieren otra causa.
Infección
Las infecciones virales, fúngicas y bacterianas
múltiples pueden causar rabdomiólisis. La presencia combinada de rabdomiólisis
y consolidación pulmonar, junto con el inicio agudo y la gravedad de la
presentación de este paciente, es compatible con un diagnóstico de influenza.
Es poco probable que se trate de influenza, dada la prueba de amplificación de
ácidos nucleicos (NAAT) negativa; sin embargo, cuando la probabilidad previa a
la prueba es alta, es prudente considerar una prueba negativa falsa. Se han
observado NAAT nasofaríngeas negativas falsas con algunos subtipos de influenza
que tienen predilección por el tracto respiratorio inferior, como H1N1 y H5N1.
7
La infección aguda o crónica por el virus de la
inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) puede provocar rabdomiólisis en casos
raros. 8 En este caso, se debe considerar la posibilidad de infección por VIH,
dada su presentación variable y la posibilidad de neumonía concurrente en
pacientes con VIH no tratado. Aunque el inicio agudo de la presentación
contradice la infección por VIH como diagnóstico subyacente, se debe realizar
la prueba del VIH al paciente.
La infección por Aspergillus puede causar rabdomiólisis
y afectación pulmonar. Es una infección poco común que puede ser difícil de
diagnosticar. Los signos y síntomas típicos de presentación incluyen fiebre,
dolor torácico, disnea, tos y hemoptisis. Al considerar el diagnóstico de la
infección por Aspergillus, es importante considerar los factores del huésped
que confieren una predisposición a la infección. Las personas en riesgo
incluyen aquellas que tienen enfermedades o toman medicamentos que resultan en
inmunodepresión o tienen enfermedad pulmonar estructural. Con factores del
huésped compatibles, el uso de marihuana sería una exposición relevante.
Además, el ritmo del proceso de la enfermedad en este paciente es más rápido de
lo que se esperaría con una infección por Aspergillus, y los hallazgos de la TC
no son sugestivos del clásico "signo del halo" descrito en pacientes
con aspergilosis angioinvasiva.
Aunque muchas infecciones bacterianas pueden causar
rabdomiólisis, dos patógenos merecen una consideración especial: Streptococcus
y Legionella. La infección con cualquiera de estas bacterias puede causar
rabdomiólisis y consolidación pulmonar y puede dar lugar a una enfermedad
similar a la observada en este paciente, en términos de gravedad y aparición
aguda. 9-11 Vale la pena reevaluar los síntomas que presenta este paciente para
determinar si son compatibles con neumonía. Las series de casos de neumonía por
Legionella y neumonía por estreptococos indican que algunos pacientes se
presentan sin tos, disnea ni dolor torácico. 11,12 Mialgias, confusión y
síntomas neurológicos no focales (hallazgos que se observaron en este caso) son
comunes en pacientes con infección por legionela (también conocida como
enfermedad del legionario) y ocurren con menos frecuencia en aquellos con
infección estreptocócica. En conjunto, estas características sugieren que
podemos vincular la causa de los dos principales impulsores identificados
previamente (consolidación pulmonar y rabdomiólisis) con una infección
bacteriana.
Cómo distinguir la infección por Legionella de la infección
por estreptococos
La causa de la enfermedad de este paciente podría ser
una infección por legionela o estreptococos. Los hallazgos en la presentación y
los resultados de las pruebas de laboratorio por sí solos no permiten
distinguir de manera confiable una de la otra. En más de la mitad de los casos
de neumonía, no se identifica ningún patógeno causal. En este caso, fue
prudente tratar ambas causas empíricamente. Mientras intento distinguir una
causa de la otra, revisaré los detalles del caso que pueden informar el
diagnóstico final.
Ciertas características de la presentación de este
paciente favorecen el diagnóstico de infección por legionela. Vive en una
fábrica reconvertida. Aunque los datos distan mucho de ser concluyentes, la
transmisión de legionela parece estar relacionada con factores ambientales del
edificio (en particular, la plomería) y se informa con mayor frecuencia en
edificios grandes que en viviendas unifamiliares. 13 Además, la rabdomiólisis
se asocia más comúnmente con la infección por legionella que con la infección
por estreptococos. Los hallazgos de laboratorio inespecíficos en este paciente
también encajan con un diagnóstico de legionella. Estos incluyen hiponatremia,
leucocitosis con linfopenia, una velocidad de sedimentación globular mayor de
90 mm por hora, un nivel sanguíneo de proteína C reactiva mayor de 180 mg por
litro, hematuria microscópica, niveles elevados de aspartato aminotransferasa y
alanina aminotransferasa, un nivel de ferritina de más del doble del límite
superior del rango normal y un nivel elevado de lactato deshidrogenasa. 14-16
La ausencia de síntomas gastrointestinales es notable, ya que estos síntomas
son una característica común de la infección por legionella.
Después de desarrollar el diagnóstico diferencial,
plantearía la representación del problema en este caso como un hombre de 47
años que reside en una fábrica reconvertida y que presenta neumonía aguda
adquirida en la comunidad complicada con rabdomiólisis, insuficiencia renal
oligúrica, lesión hepática y encefalopatía. Soy partidario de una causa
infecciosa, dado el inicio agudo y la gravedad de la presentación. En concreto,
creo que el diagnóstico más probable es la infección por legionela, y obtendría
una muestra de orina para realizar una prueba de antígeno de legionela.
Diagnóstico presuntivo
Infección por legionela.
Pruebas de laboratorio
La prueba de diagnóstico en este caso fue una prueba
de antígeno urinario de legionella, que fue positiva y confirmó el diagnóstico
de infección por legionella. Legionella pneumophila es un bacilo gramnegativo
aerobio, exigente, que se encuentra en todas partes en el medio ambiente, con
preferencia por hábitats cálidos de agua dulce. El organismo crece a
temperaturas que oscilan entre 20 y 42 °C y se puede encontrar en altas
concentraciones en torres de agua contaminadas y tuberías calientes, a menudo
en comunidades microbianas complejas incrustadas dentro de biopelículas. La
enfermedad humana generalmente ocurre después de la alteración de una
biopelícula, la posterior aerosolización y luego la inhalación de muchos
organismos por un huésped susceptible. Aunque no pudimos probarlo, sospechamos
que este paciente probablemente estuvo expuesto a través del sistema de
ventilación de su casa, que era una antigua fábrica que se había convertido en
apartamentos. Dada la gravedad de sus síntomas al momento de la presentación,
presumimos que había inhalado una gran carga de organismo, aunque tenía pocos
de los factores de riesgo para malos resultados, que incluyen edad avanzada,
sexo masculino, tabaquismo intenso, enfermedades cardiovasculares crónicas
coexistentes, enfermedad renal terminal e inmunodepresión relacionada con la
exposición a glucocorticoides o trasplante de órganos sólidos.
Existe una gran diversidad dentro del género
Legionella en términos de especies y serotipos específicos de especie, pero
hasta el 98% de las infecciones por Legionella están relacionadas con el
serogrupo 1 de L. pneumophila. El subgrupo monoclonal Pontiac del serogrupo 1
se aísla en el 80 a 90% de los aislamientos clínicos y es el objetivo de la
prueba de antígeno urinario.
La identificación de la legionella como agente causal
de una enfermedad puede ser un desafío ( Figura 2 ). El organismo es muy
difícil de visualizar en la tinción de Gram debido a la composición única de su
lipopolisacárido, que no se une con la contratinción de rojo safranina que se
utiliza para identificar organismos gramnegativos. La Legionella tiene una
apariencia cocobacilar en el esputo y el tejido, que difiere de la apariencia
de bastón largo y delgado que forma cuando crece en cultivo. Los cambios en la
forma pueden reflejar la capacidad del organismo, cuando está en su hábitat
natural, de cambiar entre un estado replicativo (que existe dentro de una
célula huésped) y un estado transmisivo (en el que disminuye de tamaño y se
vuelve móvil para facilitar la búsqueda de una nueva célula huésped). La
sensibilidad del cultivo está directamente relacionada con la gravedad de la
infección, que está asociada con la carga del organismo presente en el huésped
en el momento del muestreo.
Figura 2. Fuentes ambientales, manifestaciones
clínicas, hallazgos de laboratorio y hallazgos radiológicos de la neumonía por
Legionella.
La transmisión ocurre típicamente a través de
aerosolización de una fuente ambiental. La inhalación y la inoculación dan
lugar a síntomas prodrómicos, que incluyen fiebre, malestar y dolor de cabeza.
En el transcurso de varios días, se desarrolla una tos que puede o no producir
esputo purulento. El estado mental alterado se describe con frecuencia en los
casos graves. Los síntomas no pulmonares, como el dolor de cabeza y los
síntomas gastrointestinales, pueden ser graves y conducir a un diagnóstico
erróneo. Los hallazgos de laboratorio son consistentes con una neumonía grave
adquirida en la comunidad y pueden mostrar leucocitosis o leucopenia, niveles
elevados de enzimas hepáticas, lactato deshidrogenasa y creatina quinasa, e
hiponatremia; sin embargo, estos hallazgos carecen de especificidad. Los
hallazgos radiológicos casi siempre incluyen una neumonía consolidada en el
momento de la presentación. La infección extrapulmonar es rara y ocurre casi
exclusivamente en pacientes inmunodeprimidos.
En este paciente, a pesar de la presencia de una clara
consolidación lobar, no se aisló legionella en el cultivo de una muestra de
esputo obtenida 48 horas después del ingreso. Esto puede explicarse por la
combinación de una mala calidad de la muestra debido al estado mental alterado
del paciente, la exposición previa a agentes antibióticos y los desafíos del
cultivo de legionella in vitro. El cultivo del organismo requiere agar
suplementado con hierro, cisteína y α-cetoglutarato, así como un pH
estrictamente controlado y carbón activado para eliminar los radicales tóxicos
del oxígeno. Además, los medios de cultivo a menudo se complementan con
antibióticos debido al potencial de sobrecrecimiento de la flora respiratoria
típica. En este caso, la tinción de Gram de la muestra de esputo mostró
polimorfonucleocitos raros y ningún organismo. Esta apariencia es típica de la
neumonía por legionella, que a menudo se caracteriza por una falta de
neutrófilos en las muestras de esputo. Este factor puede llevar a los
laboratorios de microbiología que utilizan el recuento de neutrófilos como parte
de los criterios de puntuación para la calidad del esputo a rechazar
inadvertidamente muestras viables. En los casos en los que la neumonía por
legionella está en el diagnóstico diferencial, se debe notificar al laboratorio
para que cultive cualquier muestra de esputo independientemente de los
criterios de puntuación.
La prueba de antígenos en orina se ha convertido en el
método estándar para el diagnóstico de la infección por L. pneumophila
serogrupo 1. Existen varios ensayos comerciales aprobados por la Administración
de Alimentos y Medicamentos, siendo el más común el ensayo de flujo lateral.
Todos estos ensayos están diseñados para detectar el lipopolisacárido del
subgrupo monoclonal Pontiac de L. pneumophila serogrupo 1, y se estima que la
sensibilidad clínica es del 90% para las infecciones graves de este subgrupo.
Sin embargo, la sensibilidad disminuye al 50% entre los pacientes con casos
leves que no resultan en hospitalización y varía del 5 al 40% entre los
pacientes con infección debido a otros serogrupos o especies. La antigenuria
puede ser detectable durante semanas o meses después de la infección y no
indica una infección en curso. La NAAT tiene una mayor sensibilidad que el
cultivo y la prueba de antígenos en orina y permite la detección de todas las
cepas de L. pneumophila , así como otras especies de legionella. Sin embargo,
la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) sólo se puede realizar en
laboratorios de referencia y, como todas las pruebas moleculares, no permite
diferenciar los organismos viables de los no viables. En la Tabla 2 se
describen las diferentes pruebas diagnósticas para la infección por legionella
y sus características.
Tabla 2. Características de las pruebas diagnósticas
comunes para la neumonía por Legionella.
Diagnóstico de laboratorio
Infección por Legionella pneumophila serogrupo 1.
Discusión sobre la gestión
El paciente recibió inicialmente tratamiento con
ceftriaxona y azitromicina, de acuerdo con las pautas de la Sociedad Torácica
Americana para el tratamiento de la neumonía grave adquirida en la comunidad
que resulta en hospitalización. 17 El régimen antimicrobiano se redujo a
azitromicina después de que se realizó el diagnóstico de infección por
legionella, y sus fiebres, estado mental y requerimiento de oxígeno
suplementario mejoraron gradualmente durante los siguientes 4 días. El
tratamiento se cambió brevemente a doxiciclina el día 5 de hospitalización
debido a la preocupación por la prolongación del intervalo QT; sin embargo,
después de que su hipoxemia empeoró notablemente y regresó la fiebre, se tomó
la decisión de suspender la doxiciclina y reiniciar la terapia con macrólidos.
Las imágenes de tórax repetidas mostraron un empeoramiento de las opacidades en
vidrio esmerilado, pero los cultivos de esputo siguieron siendo negativos. El
régimen de tratamiento del paciente se cambió a monoterapia con levofloxacino
el día 9 de hospitalización. Tuvo una rápida resolución de su requerimiento de
oxígeno suplementario y fiebre, así como un retorno a su estado mental inicial.
En total, completó 10 días de terapia dirigida al patógeno.
Las decisiones sobre el tratamiento de la neumonía por
legionella se toman en base a estudios retrospectivos. 18,19 El organismo se
replica dentro de los macrófagos alveolares; por lo tanto, las clases de
antibióticos utilizados para el tratamiento incluyen tetraciclinas, macrólidos
y fluoroquinolonas porque penetran la membrana celular humana y permanecen
bioactivos. Los betalactámicos y los aminoglucósidos no son efectivos en este
contexto. Varios metanálisis han demostrado que las fluoroquinolonas son
equivalentes o superiores a los macrólidos; los resultados variaron según si el
comparador era azitromicina, que tiene la mayor actividad contra la legionella,
o claritromicina o eritromicina. 20,21 Aunque los datos son limitados, las
tetraciclinas generalmente se evitan, a menos que el paciente tenga efectos
secundarios inaceptables con macrólidos o fluoroquinolonas. La prevención de la
legionelosis generalmente implica la identificación y descontaminación de la
fuente ambiental de infección. En este caso, la fuente probablemente fue el
sistema de ventilación de la fábrica reconvertida donde vivía el paciente.
Debido a la alteración metabólica del paciente y a la
insuficiencia renal oligúrica, se consultó al servicio de nefrología y se
colocó un catéter de hemodiálisis de urgencia inmediatamente después del
ingreso. Un ecocardiograma transtorácico (ETT) obtenido el segundo día de
hospitalización mostró un ventrículo izquierdo difusamente hipocinético sin
anomalías regionales del movimiento de la pared y con una fracción de eyección
del 37%. Se inició tratamiento con dinitrato de isosorbida, hidralazina y
metoprolol para el manejo de la insuficiencia cardíaca. Su función renal se
recuperó en las siguientes 2 semanas y el catéter de diálisis temporal se
retiró el décimo día de hospitalización. No se realizó biopsia renal y la
lesión renal aguda se atribuyó a rabdomiólisis e infección grave. Un nuevo ETT
obtenido 9 días después del primero mostró una recuperación completa de la
fracción de eyección del ventrículo izquierdo; por lo tanto, se determinó que
la miocardiopatía previa estaba relacionada con el estrés.
El paciente fue dado de alta el día 16 del ingreso,
momento en el que solo necesitaba oxígeno cuando deambulaba. En una visita de
seguimiento en su clínica de atención primaria tres semanas después, los
niveles sanguíneos de electrolitos, nitrógeno ureico y creatinina habían vuelto
a los valores basales y ya no tenía disnea de esfuerzo ni ortopnea. Dos meses
después del alta, se le retiraron los medicamentos cardiovasculares. Cinco
meses después del alta, el único síntoma que informó el paciente fue una
“niebla” mental.
Preguntas e incertidumbre
¿Podrían los antecedentes familiares de miopatía del
paciente haber contribuido a esta presentación?
Los investigadores han tratado de identificar una
predisposición genética a la rabdomiólisis. Las variantes genéticas que afectan
la glucólisis, el metabolismo de los lípidos, las proteínas del ciclo de Krebs,
el ciclo de los nucleótidos de purina y la cadena respiratoria mitocondrial y
que pueden dar lugar a distrofias musculares parecen aumentar la
susceptibilidad a la rabdomiólisis. 22-24 Una referencia cruzada de los genes
que se han identificado como causas de la miopatía nemalínica y los asociados
con la rabdomiólisis muestra al menos una variante encontrada en ambos ( RYR1
). 25 Sería necesario realizar una biopsia muscular y una prueba genética (si
aún no se ha completado) para investigar más a fondo si los antecedentes
familiares de miopatía nemalínica podrían haber contribuido a su presentación.
Diagnóstico final
Infección por Legionella complicada con rabdomiólisis.
Traducido de:
Case 29-2024: A 47-Year-Old Man with Confusion and
Kidney Failure
Authors: Sachin J. Shah, M.D., M.P.H., Melissa C.
Price, M.D., and Sanjat Kanjilal, M.D., M.P.H.
https://orcid.org/0000-0002-1221-5725Author Info & Affiliations
Published September 18, 2024
N Engl J Med 2024;391:1039-1048
VOL. 391 NO. 11
1. Huerta-Alardín AL, Varon J, Marik PE.
Bench-to-bedside review: rhabdomyolysis
— an overview for clinicians. Crit Care
2005;9:158-69.
2. Vanholder R,
Sever MS, Erek E, Lameire
N. Rhabdomyolysis. J Am Soc Nephrol
2000;11:1553-61.
3.
Wallgren-Pettersson C, Sewry CA,
Nowak KJ, Laing NG. Nemaline myopa
thies. Semin Pediatr Neurol 2011; 18: 230-8.
4. Amburgey K,
Acker M, Saeed S, et al.
A cross-sectional study of nemaline my
opathy. Neurology 2021;96(10):e1425
e1436.
5. Chahin N,
Selcen D, Engel AG. Spo
radic late onset nemaline myopathy. Neu
rology 2005;65:1158-64.
6. Schnitzler
LJ, Schreckenbach T, Nadaj
Pakleza A, et al. Sporadic late-onset ne
maline myopathy: clinico-pathological
characteristics and review of 76 cases.
Orphanet J Rare Dis 2017; 12: 86.
7.
Bogoch II, Andrews JR, Zachary KC,
Hohmann EL. Diagnosis of influenza from
lower respiratory tract sampling after nega
tive upper respiratory tract sampling. Viru
lence 2013;4:82-4.
8. Singh U,
Scheld WM. Infectious eti
ologies of rhabdomyolysis: three case re
ports and review. Clin Infect Dis 1996; 22:
642-9.
9. Blanco JR,
Zabalza M, Salcedo J, San
Román J. Rhabdomyolysis as a result of
Streptococcus pneumoniae: report of a case
and review. Clin Microbiol Infect 2003; 9:
944-8.
10. Spataro V,
Marone C. Rhabdomyolysis
1048
associated with
bacteremia due to Strepto
coccus pneumoniae: case report and review.
Clin Infect Dis 1993; 17: 1063-4.
11. Cunha BA,
Burillo A, Bouza E. Le
gionnaires’ disease. Lancet 2016; 387: 376
85.
12. Self WH,
Wunderink RG, Williams
DJ, et al. Staphylococcus aureus community
acquired pneumonia: prevalence, clinical
characteristics, and outcomes. Clin Infect
Dis 2016;63:300-9.
13. Prussin AJ
II, Schwake DO, Marr LC.
Ten questions concerning the aerosoliza
tion and transmission of Legionella in the
built environment. Build Environ 2017;
123:684-95.
14. Cunha BA,
Wu G, Raza M. Clinical
diagnosis of Legionnaire’s disease: six char
acteristic clinical predictors. Am J Med
2015; 128(7):e21-e22.
15. Cunha BA.
Highly elevated serum
ferritin levels as a diagnostic marker for
Legionella pneumonia. Clin Infect Dis 2008;
46:1789-91.
16. Haubitz S,
Hitz F, Graedel L, et al. Rul
ing out Legionella in community-acquired
pneumonia. Am J Med 2014; 127(10): 1010.
e11-1010.e19.
17. Metlay JP,
Waterer GW, Long AC, et al.
Diagnosis and treatment of adults with
community-acquired pneumonia: an offi
cial clinical practice guideline of the Amer
ican Thoracic Society and Infectious Dis
eases Society of America. Am J Respir Crit
Care Med 2019;200(7):e45-e67.
18.
Garcia-Vidal C, Sanchez-Rodriguez I,
Simonetti AF, et al. Levofloxacin versus
azithromycin for treating legionella pneu
monia: a propensity score analysis. Clin
Microbiol Infect 2017;23:653-8.
19. Gershengorn
HB, Keene A, Dzierba AL,
Wunsch H. The association of antibiotic
treatment regimen and hospital mortality
in patients hospitalized with legionella
pneumonia. Clin Infect Dis 2015; 60(11):
e66-79.
20. Jasper AS,
Musuuza JS, Tischendorf
JS, et al. Are fluoroquinolones or macro
lides better for treating legionella pneu
monia? A systematic review and meta-anal
ysis. Clin Infect Dis 2021; 72: 1979-89.
21. Kato H,
Hagihara M, Asai N, et al.
Meta-analysis of fluoroquinolones versus
macrolides for treatment of legionella
pneumonia. J Infect Chemother 2021; 27:
424-33.
22. Scalco RS,
Gardiner AR, Pitceathly
RD, et al. Rhabdomyolysis: a genetic per
spective. Orphanet J Rare Dis 2015; 10: 51.
23. Zutt R, van
der Kooi AJ, Linthorst GE,
Wanders RJA, de Visser M. Rhabdomyoly
sis: review of the literature. Neuromuscul
Disord 2014;24:651-9.
24. Kruijt N,
van den Bersselaar LR, Kam
steeg EJ, et al. The etiology of rhabdomy
olysis: an interaction between genetic
susceptibility and external triggers. Eur J
Neurol 2021;28:647-59.
25. Laitila J,
Wallgren-Pettersson C. Recent
advances in nemaline myopathy. Neuro
muscul Disord 2021;31:955-67.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2402492
