Hace cien años, un hombre de 24 años fue ingresado en
este hospital debido a fiebre, tos y dificultad para respirar. 1
El paciente había estado bien hasta 3 días antes de su
ingreso, cuando presentó malestar, debilidad generalizada, dolor de cabeza y
dolor de espalda. Durante los siguientes 2 días, sus síntomas persistieron y
permaneció en casa y durmió durante la mayor parte del día. El día antes de
este ingreso, comenzó a tener fiebre, tos seca y escalofríos que le hicieron
temblar considerablemente y lo “encorvaron”. No podía levantarse de la cama.
Tomó aspirina en dosis de 10 grains (648 mg) cada 4 horas, lo que redujo la
gravedad del dolor de cabeza y el dolor de espalda. El día de este ingreso, el
paciente se despertó con dificultad para respirar y dolor en el pecho justo
debajo del proceso xifoides. El dolor aumentó con la respiración profunda y la
tos. Buscó evaluación en este hospital.
En el examen, la temperatura rectal oscilaba entre
39,5 °C y 40,8 °C, la frecuencia cardíaca entre 92 y 145 latidos por minuto y
la frecuencia respiratoria entre 28 y 58 respiraciones por minuto. El paciente
parecía estar muy enfermo y nervioso. Temblaba a pesar de estar envuelto en
varias mantas. Su respiración era rápida, superficial y trabajosa. Tenía
frecuentes paroxismos de tos intensa, que le causaban un dolor insoportable
debajo del esternón inferior. La tos producía esputo rosado, espeso y
ligeramente purulento.
A la palpación, se percibía el impulso apical del
corazón en el quinto espacio intercostal, 8 cm a la izquierda del esternón, a
lo largo de la línea medioclavicular. No se observaba agrandamiento del corazón
a la percusión. A la auscultación, los ruidos cardíacos eran rápidos y
regulares, y había un soplo sistólico suave en el ápice que no irradiaba. Los
ruidos respiratorios estaban disminuidos en el lado derecho de la espalda,
desde el tercio inferior de la escápula hacia abajo, pero no presentaban una
matidez definitiva ni un cambio de carácter. No se observó evidencia de
estertores ni de roce por fricción.
La garganta estaba algo inyectada y las amígdalas
habían sido extirpadas quirúrgicamente. Se observó una cicatriz quirúrgica
curada en el lado izquierdo del abdomen, en el sitio de una reparación de
hernia previa. El abdomen no estaba distendido ni dolorido. La piel estaba seca
y caliente al tacto. El recuento de glóbulos blancos oscilaba entre 3700 y 14
500 por microlitro, con predominio de neutrófilos (79%). Los hemocultivos no
mostraron crecimiento.
Una radiografía de tórax posteroanterior ( Figura 1 )
mostró consolidaciones irregulares bilaterales, descritas previamente como
“matidez moteada”, que eran más confluentes en el lóbulo superior derecho y el
lóbulo inferior izquierdo. Este hallazgo es indicativo de neumonía. También
había plenitud en la región hiliar izquierda, lo que es indicativo de
linfadenopatía. No se puede descartar la presencia de un derrame pleural
izquierdo.
Figura 1. Radiografía de tórax.
Una radiografía de tórax posteroanterior obtenida en
1923 muestra consolidaciones irregulares bilaterales, previamente descritas
como “matidez moteada”, que son más confluentes en el lóbulo superior derecho y
el lóbulo inferior izquierdo (flechas blancas). También se observa plenitud en
la región hiliar izquierda (flecha negra).
Se aplicó un esparadrapo al pecho del paciente y fue
ingresado en este hospital. El segundo día de hospitalización, la falta de aire
y el dolor en el pecho al inspirar continuaron. La tos comenzó a producir
esputo purulento y sangre. WH Smith realizó un examen físico. El paciente
parecía muy enfermo y mantenía rígidos los músculos abdominales mientras tosía.
Se detectó un soplo apical sistólico, junto con matidez en la base del pulmón
derecho. Se observaron pequeñas pápulas hiperémicas en la palma izquierda y el
dedo índice derecho. Smith señaló un "pronóstico grave" para el
paciente.
El tercer día de hospitalización, el esputo se volvió
mucho más purulento. En el examen, se observó un aumento de la matidez en la
percusión de la parte inferior de la espalda izquierda. También se observó un
aumento del frémito táctil. Se escucharon ruidos respiratorios bronquiales
fuertes y muy pocos estertores en el lado izquierdo de la espalda, desde el
tercio inferior de la escápula hacia abajo. Se observó una ligera matidez en la
percusión de la parte inferior de la espalda derecha, y había ruidos
respiratorios distantes y estertores medianos ocasionales.
El cuarto día de hospitalización el paciente seguía
muy enfermo, se fue debilitando poco a poco y esa misma noche falleció.
Se realizó un diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Aunque los signos, síntomas y complicaciones de la
gripe en la actualidad son similares a los que se observaron por primera vez en
la pandemia de 1918, en las décadas transcurridas desde entonces se han
producido importantes descubrimientos científicos, como la identificación y el
aislamiento del virus de la gripe, pruebas de diagnóstico rápido, terapias
antivirales eficaces y el desarrollo de sistemas de vigilancia y programas de
vacunación. Analizar la historia de la gripe nos brinda la oportunidad de
reflexionar sobre lo que hemos aprendido y cómo podemos prepararnos para
futuras pandemias.
Pandemia de gripe de 1918
Durante la pandemia de gripe de 1918, el primer caso
de gripe en Estados Unidos se diagnosticó en un cocinero del ejército
estadounidense, destinado en Fort Riley, Kansas, el 4 de marzo de 1918. 2
Durante el mes siguiente, un médico del condado de Haskell, Kansas, llamado
Loring Miner, diagnosticó 18 casos de gripe grave, incluidos 3 que provocaron
la muerte. Miner informó de sus hallazgos al Servicio de Salud Pública de
Estados Unidos.
No hubo respuesta de salud pública al informe de Miner
sobre estas enfermedades. Los historiadores han observado que en ese momento,
cuatro años después de la Primera Guerra Mundial, el gobierno no fue
transparente sobre el brote ni su gravedad. John Barry, quien escribió el libro
The Great Influenza , comentó en una entrevista de 2020 sobre esta falta de
transparencia: “El gobierno mintió. Mintió sobre todo. Estábamos en guerra y
mintieron porque no querían trastocar el esfuerzo bélico. Había líderes de
salud pública que le decían a la gente que esto era solo una gripe común con
otro nombre. Simplemente no le dijeron a la gente la verdad sobre lo que estaba
sucediendo”. 3 Como parte neutral en la Primera Guerra Mundial, España fue el
primer país en publicar artículos periodísticos relacionados con la gripe, lo
que explica cómo esta grave y novedosa infección viral, a pesar de haber sido
documentada por primera vez por Miner en los Estados Unidos, se conoció como la
“gripe española”.
Se calcula que entre septiembre y diciembre de 1918
murieron 300.000 estadounidenses a causa de la gripe, una cifra que equivale a
diez veces la cantidad de muertes en Estados Unidos por cualquier causa durante
el mismo período en 1915. La gripe se propagó rápidamente en Estados Unidos a
medida que los soldados, ya fuera con síntomas de infección o asintomáticos, se
desplazaban hacia los centros de transporte del este después de su despliegue.
La enfermedad también se propagó por las trincheras de primera línea en Europa,
con más de 500 millones de personas afectadas en todo el mundo y 100 millones de
muertes. 2
En 1918, las terapias paliativas eran limitadas e
incluían aspirina y opio. La única intervención terapéutica con alguna
probabilidad de éxito era la transfusión de sangre de pacientes recuperados a
pacientes recién infectados, lo que hoy conocemos como terapia de plasma
convaleciente. La vigilancia se limitaba al boca a boca. La escasez de personal
en la atención médica se vio exacerbada por el despliegue militar de más de un
tercio de los médicos y enfermeras estadounidenses. Aunque en ese momento
existían vacunas contra el cólera, la fiebre tifoidea, la peste y la viruela,
no había vacuna contra la gripe porque el patógeno aún no se había
identificado.
Identificación del virus
Durante años se creyó que el agente causal de la
“gripe española” era el bacilo de Pfeiffer (hoy conocido como Haemophilus
influenzae ), que se había encontrado en el esputo de muchos pacientes
afectados (pero no de todos). Su ausencia se atribuía generalmente a la
naturaleza de la bacteria, que era difícil de cultivar y notoriamente difícil
de detectar. Sin embargo, como la presencia de la bacteria no era uniforme, se
continuó trabajando para identificar definitivamente el patógeno causante, y
más tarde se descubrió que el bacilo de Pfeiffer era el agente causante de una superinfección
bacteriana común.
El virus de la gripe fue identificado en 1933 por
Wilson Smith y sus colegas, quienes obtuvieron lavados de garganta de personas
con gripe, los pasaron a través de una membrana impermeable a las bacterias y
luego expusieron hurones al filtrado bacteriológicamente estéril. 4 Después de
2 días de incubación, los hurones expuestos tuvieron síntomas similares a los
que se producen en humanos con gripe. El artículo que informaba sobre estos
hallazgos también mencionaba que la infección previa era
"invariablemente" protectora contra la reinfección con el mismo
virus. Unos años más tarde, uno de los colegas de Smith, Charles Stuart-Harris,
contrajo la gripe después de que un hurón infectado "estornudara
violentamente a corta distancia mientras lo examinaban". 5 El virus
aislado de Stuart-Harris se utilizó luego para infectar a un hurón previamente
no infectado. En el artículo que describe estos hallazgos, los autores
señalaron que "es bastante concebible que un caso de infección de laboratorio
pueda ser el punto de partida de una epidemia". 5
Desarrollando la primera vacuna
Una vez identificado y aislado el virus de la gripe,
se pasó rápidamente a la producción de una vacuna. En 1936, Frank Macfarlane
Burnet fue el primero en demostrar que el virus de la gripe crecía fácilmente
en huevos de gallina fertilizados, un método de producción de vacunas que
todavía se utiliza en la actualidad. 6 La primera vacuna contra la gripe fue
desarrollada en 1940 por Thomas Francis y Jonas Salk. Dados los efectos
devastadores de la gripe en el ejército estadounidense durante la Primera
Guerra Mundial, no es sorprendente que las primeras personas que se vacunaron
en Estados Unidos, a principios de la década de 1940, fueran soldados del
ejército. En 1942, ya había pruebas de que esa vacunación producía protección,
y la primera vacuna contra la gripe se aprobó para uso civil en 1946. 7 Y la
vacunación fue eficaz: la incidencia de la gripe entre las personas no
vacunadas fue de 10 a 25 veces mayor que entre las vacunadas. 8
Esfuerzos de vigilancia temprana
La vigilancia de la actividad de la enfermedad de la
gripe y de cepas específicas del virus adquirió una importancia decisiva para
orientar las respuestas de salud pública y los programas de vacunación. Como la
gripe es una enfermedad mundial, son necesarios sistemas de vigilancia tanto
nacionales como mundiales.
El Centro de Enfermedades Transmisibles de Estados
Unidos (CDC, por sus siglas en inglés), la agencia que ahora se conoce, con el
mismo acrónimo, como Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades,
de la que fui director entre 2021 y 2023, se fundó en 1946 con el objetivo de
estudiar brotes de enfermedades como la malaria, el tifus y la viruela. Cinco
años después, el CDC creó el Servicio de Inteligencia Epidémica específicamente
para brindar capacitación para la investigación de brotes de enfermedades. En
1954, el CDC estableció su primer sistema de vigilancia de la influenza y
comenzó a realizar informes periódicos sobre la actividad de la enfermedad. 9
La Organización Mundial de la Salud (OMS) creó el
Sistema Mundial de Vigilancia y Respuesta a la Gripe en 1952.6 La colaboración
entre este sistema y la Iniciativa Mundial para Compartir Todos los Datos sobre
la Gripe estableció la vigilancia de la gripe en todo el mundo. La OMS designó
a los CDC como centro colaborador para la vigilancia, la epidemiología y el
control de la gripe en 1956.10
Pandemia de gripe de 1957
La pandemia de gripe de 1957 se originó en el sur de
China a principios de 1957 y, en dos meses, el virus se había propagado por
toda China. 11 Sin embargo, China todavía no formaba parte de la OMS y no
informó al resto del mundo. 12 El nuevo subtipo del virus (el subtipo H2N2 del
virus de la gripe A) resultó de una mutación en una cepa de gripe aviar en
patos salvajes que se recombinó con una cepa de gripe humana. 13
La advertencia de una pandemia en desarrollo
finalmente llegó de Maurice Hilleman, un microbiólogo estadounidense del
Instituto de Investigación Walter Reed del Ejército, quien leyó un artículo en
el New York Times en abril de 1957 sobre miles de casos de gripe en Hong Kong.
14,15 Después de obtener una muestra del virus de los médicos de la Marina de
los EE. UU. que trabajaban en Japón, Hilleman identificó la cepa y comenzó a
advertir sobre una posible pandemia. En junio de 1957, este virus de la gripe
llegó a los Estados Unidos a través de personal militar infectado que regresaba
de Asia. 16 La primera ola de "gripe asiática" en los Estados Unidos
alcanzó su punto máximo en octubre de 1957, afectando principalmente a niños en
edad escolar. El segundo pico afectó más gravemente a los adultos mayores y se
asoció con una mayor mortalidad.
Hilleman, que reconoció pronto que esta cepa tenía
potencial pandémico, compartió muestras con las compañías farmacéuticas para
comenzar a crear vacunas específicas para esa cepa, que estuvieron disponibles
en septiembre de 1957. 14 El director general de servicios de salud de los
Estados Unidos recomendó la vacunación universal y se mostró en anuncios de
servicio público y comerciales que alentaban al público a vacunarse. 17 Sin
embargo, la respuesta del gobierno para desarrollar una vacuna y el programa de
vacunación correspondiente fue limitada. Finalmente, se vacunó a 30 millones de
personas, solo aproximadamente el 18% de la población de los Estados Unidos en
ese momento. 14
La pandemia de gripe de 1957 causó entre 1 y 4
millones de muertes en todo el mundo; en Estados Unidos, hubo 20 millones de
infecciones documentadas y 116.000 muertes. 14 Se estima que la disponibilidad
de una vacuna eficaz antes del pico de contagios de febrero de 1958 salvó más
de un millón de vidas en Estados Unidos. 14 Muchos consideran ahora que la
decisión de la administración de Eisenhower de dejar un programa de vacunación
en manos de soluciones privadas es “manifiestamente inadecuada”. 18
Pandemia de gripe de 1968
El primer caso de la pandemia de gripe de 1968 también
se produjo en China, en julio de 1968. 19 En las dos semanas siguientes al
primer informe, se habían documentado 500.000 casos en Hong Kong. 20 El nuevo
subtipo de virus (el subtipo H3N2 del virus de la gripe A) fue el resultado de
una mutación genética que facilitó la transmisión entre humanos, pero había
suficiente similitud con otras cepas de gripe (N2) como para que la exposición
previa ofreciera protección parcial. Aunque la “gripe de Hong Kong” era muy
transmisible, dio lugar a una enfermedad más leve que la observada en las
pandemias de 1918 y 1957. En una reunión de octubre de 1968 del Comité Asesor
sobre Prácticas de Inmunización de los CDC, se recomendó el uso de las vacunas
antigripales bivalentes y polivalentes disponibles hasta que se lanzara una
vacuna específica para la cepa. Finalmente, se dispuso de una vacuna
monovalente, pero sólo después del pico de la pandemia de ese año. Se
produjeron aproximadamente un millón de muertes en todo el mundo, incluidas
100.000 en los Estados Unidos; en su mayoría, personas mayores . 21
Pandemia de gripe de 2009
En la pandemia de gripe de 2009, el primer caso se
identificó en México en marzo de 2009, y la primera muerte se produjo allí en
abril. 22 El nuevo subtipo de virus (el subtipo H1N1 del virus de la gripe A),
una triple recombinación de los virus aviar, porcino y humano, se conoció desde
el principio como “gripe porcina”. 23 En todo el mundo, la pandemia de gripe de
2009 afectó a entre 700 millones y 1.400 millones de personas, y causó un
exceso estimado de 284.000 muertes. 24 En Estados Unidos hubo 60 millones de
casos, 274.000 hospitalizaciones y 12.500 muertes estimadas por gripe. 25 Ese
año, aproximadamente el 41% de la población estadounidense recibió la vacuna
contra la gripe estacional, pero esta no protegió contra la H1N1. 26 La vacuna
monovalente H1N1 estuvo disponible en Estados Unidos en octubre de 2009,
aproximadamente al mismo tiempo en que el número de casos en ese país alcanzó
su punto máximo. 27 Sin embargo, sólo el 27% de la población estadounidense
recibió la vacuna monovalente. Cabe destacar que aproximadamente el 40% de los
niños en edad escolar fueron vacunados, y la mayor cobertura se atribuyó a los
programas de vacunación escolar. 26 Aunque esos programas tuvieron éxito en
llegar a los niños, no se establecieron mecanismos para distribuir las vacunas
de forma generalizada a los adultos.
Estado actual de la vigilancia de la gripe
En la actualidad, los CDC han desarrollado una amplia
red de vigilancia de la gripe a nivel nacional. Los cuatro pilares de la
vigilancia de la gripe son las pruebas de laboratorio, así como el seguimiento
de los casos ambulatorios, las hospitalizaciones y las muertes ( Figura 2 ).
Figura 2. Pilares de los CDC para la vigilancia de la
influenza.
CDC significa Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades.
Vigilancia global
El Sistema Mundial de Vigilancia y Respuesta a la
Gripe incluye 144 centros nacionales de gripe, en más de 114 países, que llevan
a cabo una vigilancia de la gripe durante todo el año; el CDC es uno de estos
centros. Muchos centros envían aislamientos del virus de la gripe a la OMS para
su caracterización antigénica y genética, al igual que los laboratorios de los
Estados Unidos envían aislamientos a los CDC. La colaboración de 40 años entre
los CDC y China ha sido una parte fundamental de la seguridad sanitaria y la diplomacia
mundiales. 28
Vigilancia durante y después de la Covid-19
Durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus
2019 (Covid-19), los CDC desarrollaron el panel de control de la Red de
Vigilancia de Hospitalizaciones por Virus Respiratorios (RESP-NET) para
recopilar datos sobre la Covid-19, la influenza y la infección por el virus
respiratorio sincitial. 29 El panel de control se deriva de la plataforma del
Programa Nacional de Vigilancia Sindrómica, 30 que recibe datos de casi el 80%
de los departamentos de emergencia y de 6500 centros de atención médica, que
abarcan los 50 estados. Esta recopilación de datos requiere muchos recursos y,
por lo tanto, se prioriza la vigilancia de los patógenos para los que existen
contramedidas médicas, como vacunas o tratamientos. Ahora que la emergencia de
salud pública por Covid-19 ha terminado, los CDC carecen de la autoridad para
obligar a informar sobre los datos de hospitalización y capacidad de camas; la
notificación de dichos datos a la Red Nacional de Seguridad en la Atención
Médica es voluntaria. 31
Estado actual de la vacunación contra la gripe
La OMS crea vacunas contra la gripe dos veces al año.
32 En los últimos 20 años, la efectividad promedio reportada ha oscilado entre
el 40 y el 55%. 33 Se puede decir que la cobertura de vacunación es incluso más
importante que la efectividad. En los Estados Unidos, la cobertura anual de
vacunación contra la gripe es de aproximadamente el 50%, pero varía según la
edad; casi el 75% de las personas mayores de 65 años se vacunan cada año. La
cobertura de vacunación también varía según el estado. Uno de los predictores
más importantes de la vacunación en adultos es el estado del seguro. 34 Casi el
50% de las personas con seguro médico público o privado se vacunan contra la
gripe cada año, en comparación con solo el 15% de las personas sin seguro. El
programa Vacunas para niños ha tenido éxito en cerrar esta brecha en la
población pediátrica. 35 Se ha propuesto un programa similar de Vacunas para
adultos en el presupuesto del Presidente, tanto en 2023 como en 2024, para
ayudar con la cobertura de vacunación para más de 25 millones de adultos sin
seguro, pero este programa aún no ha sido financiado. 36
Implicaciones para la próxima pandemia de gripe
Desde la pandemia de gripe de 1918 se han logrado
avances científicos notables. Se ha identificado e investigado el virus
causante. Se han producido vacunas para proporcionar protección y las
innovaciones científicas, tecnológicas y logísticas han mejorado la velocidad
de desarrollo de las vacunas. Los sistemas de vigilancia fortalecidos, aunque
todavía limitados, proporcionan advertencias más tempranas de una posible
próxima pandemia. Lo que ha estado estancado desde 1918 es la voluntad
política, la participación en contratos sociales y la capacidad de comunicación
de alta fidelidad. Los datos de vigilancia se informan voluntariamente, sin un
compromiso bipartidista para estandarizar los informes y ampliar las
autoridades de datos para apoyar estos sistemas. Hay una falta de compromiso en
las comunidades para tomar medidas que protejan a los demás. Y hay desafíos de
comunicación y medios que fomentan el alarmismo, la controversia y la
propagación de información errónea y desinformación. Como escribió John Barry
en The Great Influenza , "La sociedad no puede funcionar si cada uno se
las arregla por sí mismo. Por definición, la civilización no puede sobrevivir a
eso". 37
Mi diagnóstico para el paciente que se presenta en
este caso es influenza con sobreinfección bacteriana, que causa neumonía y
posible empiema. Mi diagnóstico para nuestro país es el siguiente: a pesar de
los notables avances científicos en la identificación y comprensión de la
influenza, se ha avanzado poco en los desafíos sociales que siguen limitando el
impacto de nuestro progreso académico. El hecho de no haber aprendido las
lecciones de pandemias anteriores nos ha dejado con sistemas de atención
médica, salud pública y distribución de vacunas constantemente fracturados. Se
lograron enormes avances en el reconocimiento y el abordaje de estas fracturas
durante la pandemia de Covid-19, y debemos aprovechar ese aprendizaje para la
salud futura de nuestro país y del mundo.
Impresión clínica
Es un privilegio histórico poder estar sobre los
hombros de una figura destacada de nuestro hospital como Richard Cabot y
presentar su impresión de 1923. La impresión clínica de Cabot fue
bronconeumonía con bronquitis purulenta, así como posible empiema en el lado
izquierdo del tórax. Además, pensó que la bronconeumonía probablemente se debía
a la gripe, y señaló que la secuencia suele comenzar con una disminución de la
respiración y sin estertores.
Diagnóstico clínico
Neumonía influenza con sobreinfección bacteriana y
posible empiema.
Discusión patológica
Hace cien años, la autopsia de este paciente consistía
únicamente en un examen macroscópico. La cavidad torácica contenía 150 ml de
exudado purulento fino en las cavidades pleurales derecha e izquierda. Las
pleuras parietal y visceral de los pulmones estaban cubiertas de un exudado
fibrinopurulento. La tráquea y los bronquios se describieron como de color rojo
negruzco, con mucosas gruesas y aterciopeladas, sobre las cuales había una
“membrana fibrinosa grisácea sucia... llamada diftérica”. Los pulmones se
describieron como con una zona de tejido rojo púrpura y áreas irregulares
focales de diversos tamaños que eran francamente purulentas, semifluidas y, en
algunas zonas, gelatinosas. La zona rojo púrpura probablemente indica
congestión vascular. Las áreas purulentas irregulares son compatibles con un
proceso infeccioso que se centra alrededor de los bronquiolos. Las áreas
gelatinosas muestran una necrosis franca. El diagnóstico final fue
bronconeumonía, muy probablemente debida a la gripe.
Diagnóstico final
Bronconeumonía, probablemente debida a gripe.
Traducido de
Case 27-2024: A 24-Year-Old Man with Pain and Dyspnea
Authors: Rochelle P. Walensky, M.D., M.P.H., Meridale
V. Baggett, M.D., Kathy M. Tran, M.D., Jo-Anne O. Shepard, M.D., David M.
Dudzinski, M.D., and Dennis C. Sgroi, M.D.Author Info & Affiliations
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