Un colega envía estas imágenes con el siguiente texto:
Paciente masculino de 50 años con antecedentes
médicos, fibrilación auricular, hipertensión, diabetes tipo 2 con insulina,
enfermedad renal crónica en diálisis peritoneal, hipotiroidismo, que presenta
áreas oscuras y endurecidas en las piernas, úlceras en las áreas de los pies y
diagnóstico y tratamiento de onicopatía.
Opinión: En un fondo de importante XEROSIS, se han instalado en
ambas regiones dorsales de pies sendas úlceras extensas, y sobre la región
anterior de ambas piernas, una dermatopatía consistente en pápulo/nódulos de
aspecto umbilidado de entre 5 a 10 mm con una costra queratósica blanca central. La
extensión lineal de algunas de estas lesiones hacen sospechar koebnerización
por rascado crónico, lo que explicaría la fusión de algunas de las lesiones
entre sí. Existe onicogrifosis y signos reveladores de falta de cuidado personal
y abandono. Creo que mucho de lo que presenta el paciente tiene relación con
sus enfermedades de base, es decir la insuficiencia renal terminal comenzando
por la xerosis que es muy prevalente en este estadio, y la diabetes mellitus
insulino requiriente. La dermopatía nodular que presenta, es compatible con DERMATOSIS
PERFORANTE ADQUIRIDA, entidad muy relacionada con la fase terminal de la
insuficiencia renal crónica, así como de la diabetes mal controlada. El aspecto
hiperpigmentado de las lesiones nodulares es muy común de ver en pacientes con
insuficiencia renal terminal, en relación a hiperparatiroidismo secundario y
prurito crónico con lesiones de rascado. Se pueden plantear como diagnósticos
diferenciales sobre todo dos entidades, el PRURIGO NODULAR, y también a los
QUERATOACANTOMAS MÚLTIPLES. La biopsia de una de estas lesiones puede ayudar a
discriminar entre estas tres entidades.
Es muy importante conocer un laboratorio completo del
paciente sobre todo en lo que respecta al metabolismo fosfocálcico, Calcemia,
fosfatemia y nivel de PTH. Tamnbién la función tiroidea dado que el paciente
tiene antecedentes de hipotiroidismo y si existe mal control del mismo, ello
podría contribuir a la xerosis y descamación dérmica que este paciente
presenta. Una Radiografía simple de las piernas en caso de mostrar
calcificaciones arteriales extensas,podría sugerir ARTERIOLOPATÍA CALCIFICANTE
URÉMICA O CALCIFILAXIS, lo cual explicaría isquemia y las úlceras extensas de
los pies, pero para eso es importante saber si existe dolor severo, síntoma
constante en esta entidad. También hay que interrogar sobre prurito
Respecto al manejo de estos pacientes, obviamente que
el estricto tratamiento de sus condiciones de base como la optimización del
tratamiento dialítico, así como el ajustado control de su diabetes e
hipertensión arterial, tratamiento ajustado del hiperparatiroidismo secundario,
son fundamentales. Si existiera hiperparatiroidismo terciario (cosa muy
probable), es decir, una autonomía de la función paratiroidea, podría estar
indicada la paratiroidectomía. En cuanto al tratamiento local de las lesiones,
el tratamiento del prurito con antihistamínicos orales y lociones a base de
alcanfor o mentol, combinado con buenos hábitos de baño, que incluyen baños
cortos o duchas con agua tibia, un limpiador o jabón suave aplicado
principalmente en los pliegues del cuerpo y secar bien la piel para después aplicar
una crema o ungüento emoliente en toda la superficie de la piel para tratar la
xerosis. A veces los corticosteroides tópicos aplicados 2 veces por día durante
algunas semanas puede mejorar el prurito así como las inyecciones de los mismos
en las lesiones. Los queratolíticos tópicos como ácido salicílico al 5-7 % o
retinoides tópicos (tretinoína al 0,1%), aplicados a las pápulas más hiperqueratósicas
son eficaces. El manejo cuidadoso de las uñas por parte de un pedicuro es
también importante