El Dr. Ibrahim Sa'eed, envió al foro el siguiente resumen
de historia clínica:
Una mujer de 27 años se queja de dificultad para
respirar desde hace 2 meses; ella lo describe como ella quien fuerza el aire a
entrar en sus pulmones, también bosteza y suspira con mucha frecuencia, también
se queja de fatiga y casi se desmaya y no puede respirar cuando solo se pone de
pie y camina.
Lo anterior fueron palabras de la propia paciente y
solo durante los últimos 2 meses.
Le pregunté sobre otros síntomas relacionados con los
sistemas y dijo no tener nada, excepto palpitaciones, las cuales son poco
frecuentes.
El neumólogo solicitó tomografía computarizada de
tórax cuál es normal, y ecografía que es normal.
Pedí laboratorio completo con recuente diferencial,
TSH, Na, K, Mg, P, y Ca, todo normal
excepto P 1.7 Normal (2.4_5.1)
No DM, No HTA (105/70).
No existen antecedentes familiares ni personales de
patología. La paciente come sano, duerme
bien, está bien hidratada (toma 3 litros por día, dijo el paciente)
El Neumólogo me prescribió sertralina, aunque para mí la paciente no está
psíquicamente mal o deprimida. Noté la
variación en su esfuerzo respiratorio. Además
bostezaba y suspiraba unas 15 veces en 10 min.
¡¿Cómo proceder?!
Opinión: Frente a una paciente de estas características es muy
importante llevar a cabo una historia clínica exhaustiva, la cual debe comenzar
por el aspecto general de la paciente, la primera impresión que nos causa al
entrar a la consulta, si nos impresiona enferma etcétera. Es fundamental saber
las características de su enfermedad actual, tiempo de evolución, factores
agravantes, o factores que alivien los síntomas. En el caso de esta paciente
con disnea, es importante saber qué pasa con el síntoma al esfuerzo, qué pasa
cuando se acuesta, con cuántas almohadas duerme, si se despierta por la noche
con sensación de fatiga o sed de aire. Qué pasa cuando se arrodilla etcétera.
Si siente sibilancias o tos. También saber cuál es su trabajo, cuáles son sus
hobbies, si realiza ejercicios físicos, deportes, si ha visto limitada su
actividad, y en tal caso desde cuándo. Si fuma, si está expuesta a humos o a ambiente laboral agresivo por tóxicos,
irritantes. Qué medicamentos consume,
por ejemplo anovulatorios etcétera. Si ha debido permanecer en reposo
recientemente por cualquier causa, o si ha sido sometida a cirugías. Cuál es su
índice de masa corporal, cuál es su frecuencia cardíaca en reposo y en
esfuerzo, lo mismo que su presión arterial, la cual debe ser registrada tanto
en decúbito supino como sentada y de pie para evaluar ortostatismo. Saber si
tiene tercer ruido, o agrandamiento de cavidades cardíacas, saber si impresiona
como crecimiento de cavidades derechas como cabe esperar por ejemplo en hipertensión
pulmonar, diagnóstico que debiera considerarse en una mujer joven con disnea de
esfuerzo, hipotensión arterial y estados presincopales como refiere esta
paciente.
No entiendo si la ultrasonografía realizada es de abdomen o un
ecocardiograma. Si fuese un ecocardiograma, y está informado como normal,
alejaría la probabilidad de insuficiencia cardíaca como causa de la disnea,
especialmente si se llevó a cabo con Doppler, que también alejaría la
probabilidad de hipertensión pulmonar si esta fue debidamente medida. La TC de
tórax informada como normal, descarta enfermedades pulmonares parenquimatosas,
intersticiales etcétera, aunque no necesariamente descarta tromboembolismo
pulmonar, sobre todo si no se llevó a cabo el estudio con metodología ad hoc
(angiotomografía pulmonar ). El test de caminata de los 6 minutos así como
gasometría en reposo y en esfuerzo pueden ayudar en la interpretación del
cuadro. Asimismo una espirometría con y sin broncodilatadores permitirían
descartar asma y EPOC entre otros diagnósticos. Descartadas causas orgánicas de la sintomatología, considerar trastorno de ansiedad, y en tal caso, sertralina puede ser una buena opción, tal como sugirió el colega neurólogo.