Doctor, le envío este paciente desde México para ser discutido en el Rincón.
Paciente masculino de 89 años de edad, presenta
tumoración en cuello con un año de evolución, asintomático, no es diabético, no
es hipertenso, no hay datos de dolor a la palpación, lo único que refiere es
falta de apetito.
Es todo lo que sé del paciente.
¿Alguna sugerencia sobre el Diagnóstico?
Dr. Fabian Salvador Sandoval Sosa
Medico Gastroenterologo de Tlaxcala, Tlaxcala. México.
Opinión: Se observa una gran tumoración en región
anterior del cuello, de superficie aparentemente lisa de un año de evolución,
que produce algún grado de obstrucción al retorno venoso en la vena yugular
izquierda. Frente a esta situación, el interrogatorio y el examen físico pueden
dar muchas pistas sobre el origen de la masa. La historia menciona que la masa
es indolora y que se acompaña de pérdida apetito. Estos dos elementos, sumados
al crecimiento rápido, o al menos de curso subagudo, deben ser motivos de preocupación.
Es importante saber si existe otro signo o síntoma como disfagia o disfonía.
Debe interrogarse sobre factores de riesgo para infección por VIH, alcoholismo,
tabaquismo, antecedentes de irradiación de cuello, así como antecedentes
personales patológicos en general. En el examen de la masa, es muy importante
determinar la característica de la misma, si es blanda, si fluctúa, si se deja
comprimir fácilmente con la palpación tal como sucede en los linfangiomas, o si
en cambio es dura o pétrea. Se debe determinar, asimismo, si la masa es móvil y
fácilmente desplazable, o si por el contrario está adherida a los tejidos
circundantes incluyendo la piel. Es fundamental un examen físico completo de
todos los sistemas, haciendo especial hincapié en el examen de la boca, las
fauces, la lengua, la hipofaringe, cavidades nasales, cavum, laringe, además de
cuero cabelludo y cabeza y cuello en general. Con todos estos elementos, en el
mejor de los casos podremos establecer hipótesis diagnósticas, y diseñar un
plan de estudio ad hoc para nuestro paciente, dirigido a confirmar o descartar
nuestras hipótesis diagnósticas.
Uno de los primeros estudios que debemos realizar dado
su ventaja costo efectiva y de su disponibilidad, es una ultrasonografía de la
masa. Ella puede brindarnos mucha información al pie de la cama del paciente y
contestar muchas de nuestras dudas, como por ejemplo si se trata de una masa
sólida, o líquida, si es homogénea, heterogénea, si corresponde a un bocio
tiroideo y en tal caso si es multinodular etcétera. Nos permite también saber
si la masa está vascularizada y qué tipo de patrón vascular presenta en la
exploración con Doppler. También saber si existen adenomegalias regionales en
relación a la masa etcétera. Una rutina de laboratorio es obligatoria, que
incluya estudios de VIH y PPD. Una radiografía de tórax y un estudios
otorrinolaringológico (preferentemente una fibroscopía de vías aéreas
superiores que incluya el examen del rinofarinx). Si el paciente se queja de
disfagia, un estudio de la deglución con contraste o una fibroendoscopía
digestiva alta son necesarias. De acuerdo a los resultados mencionados, puede
estar indicado una gamagrafía tiroidea.
Eventualmente una TC o RMN y biopsia con aguja fina
pueden estar indicados.
