Buenas noches, buenas noches respetado doctor Macaluso, quería comentarle que soy médico general del municipio de Guaitarilla, en Nariño, Colombia, quería pedirle su ayuda respecto de un paciente.
Es un varón de alrededor de los 40 años, que presentó
un cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución, consistente en
aparicio de lesión blanquecina redondeada de aproximadamente 1 cm de diámetro
de bordes bien definidos, inicialmente con atrofia aparente de la piel en la misma
área de la lesión. La misma es no pruriginosa ni dolorosa, con crecimiento
excéntrico progresivo en este tiempo hasta llegar a aproximadamente 3 cm de
diámetro. La ubicación es en la región frontal derecha. Ante sospecha de lesión
de origen micótico , la he manejado inicialmente con tratamiento tópico con
ketoconazol al 2% cada 12 horas por 10 días sin mejoría. Luego le indiqué
terbinafina en crema cada 12 horas por 10 días sin mejoría, y posteriormente
además nixoderm en las noches por 7 días, sin mejoría por lo cual se pasó a
manejo por vía oral con itraconazol 200 mg cada noche por 14, con mejoría
aparente, disminución de la lesión y de los bordes, pero al suspender el
tratamiento al finalizar los 14 días de manejo se reactivan los bordes que se
tornan oscuros y continúa creciendo,
Indiqué además 7 días más de itraconazol, con aparente
mejoría pero lo suspendí hace 4 días, con lo cual aparece nuevamente un halo
obscuro perilesiónal. Esta es la lesión al día de hoy
En el centro además, evolucionó a una lesión
papulonodular tipo acné
Quedo atento y de antemano agradezco mucho su ayuda y
la del grupo de tan prestigiosos colegas
Si gusta publicar el caso en la página del rincón de
la medicina interna sería un honor Para mi
Muchas gracias
Dr. Yonni Bastidas.
Nariño Colombia.
Opinión: En la primera de las tres imágenes, que es la de mejor definición, y que es la forma de presentación, se observa una lesión anular, de bordes elevados con un centro deprimido y más claro. No se ve descamación ni eritema. En las otras dos imágenes, no se detecta la misma nitidez de los bordes de la lesión, pero puede ser porque se intentó dar mayor definición a la lesión central que es papular en la segunda imagen y presenta tendencia a la depresión y a la atrofia en el centro en la tercera. Si bien es cierto que el diagnóstico de TIÑA FACIAL es atractivo por la forma, la localización, la propagación centrífuga y la prevalencia, creo que hay otros diagnósticos a considerar. Hay una manera sencilla de descartar tiña que es el raspado de la lesión y la tinción con OHK para detectar dermatofitos que hubiesen confirmado el diagnóstico. Igualmente llama la atención que el paciente no haya respondido a la terapia con antimicóticos en diversas formas. Hay que interrogar sobre uso de crema con corticoides además de antimicóticos, porque pueden alterar el aspecto natural de una tiña y generar el cuadro de TIÑA INCÓGNITA, que a veces hace difícil la interpretación del cuadro. Otro diagnóstico a considerar es GRANULOMA ANULAR. La primera de las tres imágenes es más sugerente de granuloma anular que de tiña, dado sobre todo la ausencia de descamación. Otro diagnóstico es LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO SUBAGUDO, que es un subtipo de lupus eritematoso cutáneo que puede manifestarse como placas anulares en la piel expuesta al sol. Puede ser idiopático o darse en el contexto de LES, o bien ser secundario a la ingesta de medicamentos. El diagnóstico de ERITEMA ANULAR CENTRÍFUGO es poco probable dado la ausencia de la descamación típica de este proceso. Tampoco es probable el diagnóstico de ECCEMA NUMULAR por la falta de descamación.
Yo llevaría a cabo un raspado de la lesión para
tinción con OHK y así confirmar o descartar tiña. Si esta tinción es negativa
llevaría a cabo una biopsia de la lesión.