Una mujer de 82 años ingresó en este hospital debido a dificultad para caminar, caídas y deterioro cognitivo.
La paciente había estado en su estado de salud
habitual, viviendo de forma independiente con su marido y participando en un
club de caminata, hasta 8 meses antes de la presentación actual, cuando
desarrolló debilidad generalizada. Comenzó a caminar más lentamente y ya no
estaba activa con su club de caminata; se sentía limitada por el dolor en los
pies.
Cinco meses antes de la presentación actual, comenzó a
tener dificultades para subir escaleras y levantarse desde una posición
sentada. Cuatro meses antes de la actual presentación empezó a tener caídas en
casa.
Tres meses antes de la presentación actual, la
paciente se cayó y su esposo no pudo levantarla del suelo. Se llamó a los
servicios médicos de emergencia y la ingresaron en otro hospital para su
evaluación. Durante esa hospitalización se le diagnosticó una infección del
tracto urinario e hiponatremia. La infección del tracto urinario se trató con
trimetoprim-sulfametoxazol. La hiponatremia se atribuyó al síndrome de hormona
antidiurética inadecuada y se trató con restricción de líquidos y tabletas de
sal. Se recomendó el uso de un andador y
fue dada de alta a un centro de rehabilitación. Después de 3 semanas en
el centro de rehabilitación, le dieron el alta, pero volvió a caerse en casa y
posteriormente regresó al otro hospital para su evaluación. Fue readmitida en
el otro hospital y nuevamente dada de alta a un centro de rehabilitación.
Ocho semanas antes de la presentación actual, la
paciente fue dada de alta del centro de rehabilitación y ella y su esposo se
trasladaron a un centro de vida asistida. Se desarrolló fatiga, junto con
pérdida de apetito y reducción de la ingesta de alimentos. El paciente empezó a
necesitar ayuda de una sola persona para caminar. También notó que había tenido
dificultades con las matemáticas asociadas a la economía familiar, las cuales
siempre había hecho con facilidad. Su familia notó que había tenido problemas
para mantener una conversación y que parecía menos atenta que de costumbre.
Dos semanas antes de la presentación actual, la
paciente sufrió otra caída y fue ingresada en un segundo hospital, donde se le
encontró hiponatremia, hipopotasemia e hipomagnesemia. Según los informes, la
resonancia magnética (MRI) de la cabeza mostró cambios isquémicos crónicos
moderados de pequeños vasos y ventriculomegalia. Se fomentó una mayor ingesta
de alimentos y se organizó una evaluación ambulatoria en la clínica de
neurología afiliada al segundo hospital. Se recomendó el alta a un centro de
rehabilitación, pero después de conversaciones entre la paciente y su familia,
la paciente regresó al centro de vida asistida.
Tras el alta hospitalaria, la paciente presentó una
pérdida progresiva de independencia. Notó un empeoramiento de la debilidad
generalizada y el dolor lumbar, y necesitó ayuda de dos personas para caminar.
Su familia la llevó al servicio de urgencias de este hospital para su
evaluación.
En urgencias la paciente refirió incontinencia urinaria,
la cual atribuyó a no tener tiempo suficiente para ir al baño por sus
limitaciones físicas para el movimiento; no tenía disuria ni urgencia urinaria.
No hubo incontinencia fecal.
Tenía antecedentes de hipertensión, dislipidemia e
hipotiroidismo. Los antecedentes quirúrgicos incluyeron hemiartroplastia de
hombro derecho y artroplastia de ambas rodillas. Tenía dolores crónicos en
hombros, rodillas, muñecas y manos, que habían sido atribuidos a osteoartritis;
el dolor de rodilla y hombro había disminuido después de las cirugías pero
luego regresó durante el año anterior a la presentación actual. Los
medicamentos incluyeron atorvastatina, citrato de calcio, levotiroxina,
lisinopril y tramadol. No tenía alergias a medicamentos conocidas. No bebía
alcohol, fumaba tabaco ni consumía drogas ilícitas. Además de su marido, su red
de apoyo incluía a cuatro niños que vivían cerca del centro de vida asistida.
Estaba jubilada y anteriormente había trabajado en finanzas. Su madre había
tenido diabetes y su padre había tenido cáncer de tiroides; no se conocían
antecedentes familiares de demencia o trastornos neurodegenerativos.
En el examen, la temperatura temporal era de 36,6 °C,
la frecuencia cardíaca de 88 latidos por minuto, la presión arterial de 108/54
mm Hg, la frecuencia respiratoria de 17 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente. El índice de
masa corporal fue de 25,8. Parecía cansada pero estaba orientada a la persona y
al lugar. Había edema con fóvea en las piernas hasta el nivel de la mitad de
las espinillas. Un examen de fuerza detallado fue limitado debido al dolor, con
movimientos mínimos de hombros, muñecas, dedos, tobillos y rodillas. La
paciente podía mover los dedos de los pies pero tenía flexión plantar y
dorsiflexión débil de ambos pies. Podía mover fácilmente los dedos y levantar
los brazos contra la gravedad a la altura de los codos. Un ligero toque en el
dorso de la mano derecha causaba dolor, al igual que un ligero toque en la
rodilla derecha y las plantas de ambos pies. El reconocimiento de sensaciones
al tacto ligero y a la vibración era normal. Las pruebas cerebelosas, las
pruebas de la marcha y las pruebas de reflejos se vieron limitadas por el dolor
intenso con el movimiento y el tacto. El paciente tenía eritema simétrico,
hinchazón y dolor a la palpación de las articulaciones metacarpofalángicas e
interfalángicas proximales. Tenía un rango de movimiento limitado en las
muñecas y los codos, junto con sensibilidad simétrica en las articulaciones
subastragalina e hinchazón y dolor al apretar las articulaciones
metatarsofalángicas.
Los niveles sanguíneos de alcohol, amoníaco, alanina
aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina
fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de coagulación y
toxicología de la orina; Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran
en la Tabla 1 . El análisis de orina mostró esterasa leucocitaria 3+ (valor de
referencia, negativo) y la presencia de nitratos (valor de referencia,
negativo), y el examen microscópico del sedimento reveló más de 100 glóbulos
blancos por campo de alto aumento (valor de referencia, <10). Se obtuvo
orina para cultivo y se administró ceftriaxona intravenosa. Se obtuvieron
estudios de imagen.
TABLA 1. Datos de laboratorio.
La tomografía computarizada (TC) de la cabeza,
realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló
una ventriculomegalia moderada que no guardaba proporción con el agrandamiento
de los surcos cerebrales ( Figura 1 ).
FIGURA 1. TAC de Cabeza.
Una imagen axial de TC de la cabeza, obtenida sin la
administración de material de contraste intravenoso, muestra un agrandamiento
de los ventrículos laterales (asteriscos) desproporcionado con el agrandamiento
de los surcos cerebrales.
No fue posible realizar una punción lumbar de gran
volumen con evaluación de la marcha antes y después del procedimiento, dada la
incapacidad del paciente para caminar sin ayuda. En general, se pensaba que era
poco probable que la hidrocefalia de presión normal explicara su presentación.
La alteración del estado mental se atribuyó al delirio en el contexto del uso
de tramadol y a la infección del tracto urinario. El paciente fue ingresado en
el hospital.
El segundo día de hospitalización, en el urocultivo creció
Citrobacter farmeri ; Se inició tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol. La
resonancia magnética de la columna cervical y lumbar, realizada sin la
administración de material de contraste intravenoso, se interrumpió
prematuramente debido al dolor de la paciente y las imágenes obtenidas se
degradaron por los artefactos del movimiento. Sin embargo, no se observó
ninguna anomalía marcada de la señal en la médula espinal ni estenosis espinal
o foraminal de alto grado. Se obtuvieron estudios de laboratorio adicionales.
Las pruebas de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana tipos
1 y 2, anticuerpos contra el virus de la hepatitis B y anticuerpos contra el
virus de la hepatitis C fueron negativas. Los niveles sanguíneos de hemoglobina
glucosilada y cobalamina fueron normales, al igual que los resultados de la
electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación; Se obtuvieron muestras
de sangre para medir los niveles de cobre y vitamina B 6 . Se inició
tratamiento con gabapentina por dolor neuropático. El tercer día de
hospitalización, el dolor no había disminuido y se aumentó la dosis de
gabapentina.
El cuarto día de hospitalización, se realizaron
electromiografía y estudios de conducción nerviosa. La amplitud del potencial
de acción muscular compuesto (CMAP) fue normal con la estimulación del nervio
tibial derecho pero se redujo con la estimulación del nervio tibial izquierdo y
ambos nervios peroneos; Además, la amplitud CMAP del nervio cubital izquierdo
estaba levemente reducida y la del nervio mediano izquierdo era normal. El
potencial de acción del nervio sensitivo del nervio radial izquierdo era
normal, pero no se pudo obtener el potencial de acción del nervio sensitivo del
nervio sural izquierdo. Las velocidades de conducción y las latencias distales
eran normales. No hubo actividad espontánea anormal en ningún músculo
examinado. Los potenciales de acción de las unidades motoras y el reclutamiento
de las unidades motoras con activación voluntaria fueron normales en todo
momento.
Los resultados de los análisis de sangre adicionales
estuvieron disponibles. El nivel de cobre era normal y el nivel de vitamina B 6
era inferior a 2 μg por litro (rango de referencia, 5 a 50). Se inició
tratamiento con suplementación de vitamina B6 .
Se realizaron pruebas diagnósticas adicionales.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 82 años presentó un proceso subagudo que
se caracterizó por fatiga y pérdida de apetito, deterioro cognitivo que se
atribuyó al delirio y dolor intenso que provocó debilidad e incapacidad para
caminar sin ayuda. El examen de fuerza estuvo limitado por el dolor, pero se
observó disminución de la flexión plantar y dorsiflexión de ambos pies; también
tenía dolor al tacto ligero en el examen sensorial. Había una disminución del
rango de movimiento en sus hombros y codos, y había sinovitis en las pequeñas
articulaciones de sus manos y pies. Los hallazgos más notables en las pruebas
de diagnóstico fueron las anomalías en las pruebas de conducción nerviosa.
ESTUDIOS DE CONDUCCIÓN NERVIOSA
Se observó una disminución de la amplitud en los
nervios motores de ambas piernas y del brazo izquierdo, así como en un nervio
sensorial de la pierna izquierda. Estos cambios indican una polineuropatía
motora y sensorial axonal que afecta a más de una extremidad. Debido a que el
paciente tenía velocidades de conducción normales y no tenía cambios
miopáticos, es poco probable que se trate de un proceso desmielinizante o
miopático. Estos hallazgos son consistentes con mononeuritis múltiple, una
neuropatía periférica asimétrica y asincrónica que afecta a dos o más nervios y
no se explica por la presencia de una sola lesión. 1
MONONEURITIS MÚLTIPLE
Las causas más comunes de mononeuritis múltiple en
Estados Unidos son las vasculitis autoinmunitarias: vasculitis sistémica
primaria, neuropatía vasculítica no sistémica o vasculitis secundaria
(vasculitis que se manifiesta en una enfermedad autoinmunitaria principalmente
no vasculítica). 2 La vasculitis autoinmune causa inflamación de las paredes de
los vasos, lo que resulta en un flujo sanguíneo comprometido que puede provocar
isquemia tisular e infarto. Cuando la vasculitis afecta a un nervio, los vasa
nervorum se ven comprometidos, lo que produce una lesión isquémica de los
axones. Dado que los vasa nervorum están irrigados por vasos sanguíneos
pequeños y medianos, el tipo más común de vasculitis que causa mononeuritis
múltiple afecta a los vasos pequeños y medianos. 2
Varios tipos de vasculitis de vasos pequeños y
medianos tienen manifestaciones neuropáticas prominentes. La presentación de la
mononeuritis múltiple en pacientes con cada una de estas entidades es similar,
por lo que la historia médica y otras manifestaciones concomitantes pueden
ayudar a determinar la causa de la mononeuritis múltiple.
Vasculitis sistémica primaria
La poliarteritis nudosa es una vasculitis necrotizante
que afecta principalmente a vasos sanguíneos de tamaño mediano, existiendo
formas primarias y secundarias de la enfermedad. Las formas secundarias
incluyen las debidas a la infección por el virus de la hepatitis B y otras
infecciones. La piel suele verse afectada, lo que produce nódulos, úlceras o
livedo reticularis. La arteritis mesentérica debida a poliarteritis nudosa se
manifiesta típicamente por dolor abdominal después de comer (“angina
abdominal”) y causa isquemia mesentérica.La mononeuritis múltiple ocurre en 60%
de los pacientes con poliarteritis nudosa y es un síntoma de presentación en
aproximadamente un tercio de los pacientes. 1,2 Dada la ausencia de cambios en
la piel y síntomas abdominales en esta paciente, así como una prueba negativa
para anticuerpos contra el virus de la hepatitis B, no es probable que la
poliarteritis nudosa sea la causa de la mononeuritis múltiple de este paciente.
La vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos (ANCA) afecta a vasos sanguíneos pequeños y medianos y se
caracteriza por inflamación nasosinusal, afectación del parénquima pulmonar,
glomerulonefritis pauciinmune y producción de ANCA. De los tres tipos de
vasculitis en esta categoría (granulomatosis con poliangeítis (GPA),
poliangeítis microscópica (MPA) y GPA eosinofílica (EGPA), la mononeuritis
múltiple ocurre con mayor frecuencia en pacientes con EGPA. La EGPA se asocia
con inflamación granulomatosa y rica en eosinófilos que afecta el tracto
respiratorio y con vasculitis necrotizante. El asma es una característica
definitoria de la enfermedad de EGPA y ocurre hasta en el 99% de los pacientes
afectados. La eosinofilia periférica (en la que los eosinófilos suelen
representar >10% de los glóbulos blancos en la sangre periférica) y la
eosinofilia tisular (p. ej., esofagitis eosinofílica, miocarditis o neumonía)
son afecciones frecuentes entre los pacientes con EGPA. Es importante señalar
que en aproximadamente el 60% de los pacientes con EGPA, no se produce ANCA.
Hasta 70% de los pacientes con EGPA tienen afectación neurológica periférica y
presentan mononeuritis múltiple o polineuropatía simétrica distal. 1,2 Dada la
ausencia de asma y eosinofilia periférica o tisular en este paciente, la EGPA
es un diagnóstico poco probable. GPA y MPA también son menos probables, dada la
ausencia de síntomas nasosinusales y pulmonares, junto con estudios de
laboratorio que indicaron función renal normal y no mostraron evidencia de
hematuria o proteinuria.
La vasculitis crioglobulinémica es una vasculitis de
pequeños vasos que se caracteriza por el depósito de complejos inmunes que
contienen crioglobulinas en los capilares, vénulas y arteriolas. La causa más
común es la infección por el virus de la hepatitis C. Las manifestaciones
incluyen púrpura y úlceras en las piernas, así como artralgia y artritis. La
afectación de los nervios periféricos, incluida la mononeuritis múltiple y la
polineuropatía sensitivomotora distal, ocurre en aproximadamente el 45% de los
pacientes afectados. 2 Aunque los síntomas articulares y la neuropatía
vasculítica de este paciente podrían ser compatibles con vasculitis
crioglobulinémica, la ausencia de infección por el virus de la hepatitis B o el
virus C hace que este diagnóstico sea menos probable.
Neuropatía vasculítica no sistémica
La neuropatía vasculítica no sistémica es una
vasculitis de un solo órgano, en la que los pacientes tienen vasculitis aislada
de los nervios periféricos sin afectación de otros órganos terminales. Este
tipo de neuropatía suele ser multifocal o asimétrica, es dolorosa, involucra
los nervios sensoriales o sensoriomotores y afecta predominantemente a las
extremidades inferiores. La presentación se caracteriza por uno o más episodios
agudos. Aunque la historia médica y el examen físico pueden impulsar a
considerar este diagnóstico, sólo se puede hacer un diagnóstico definitivo
mediante una biopsia de un nervio afectado, generalmente con una biopsia de un
músculo acompañante. 1,3 Debido a que este paciente tenía artritis
inflamatoria, una neuropatía vasculítica sistémica es un diagnóstico más
probable que una neuropatía vasculítica no sistémica.
Neuropatía vasculítica debida a otras enfermedades
autoinmunes
La neuropatía vasculítica puede ocurrir en asociación
con muchas enfermedades autoinmunes en las que la manifestación principal no es
la vasculitis. Estas enfermedades incluyen lupus eritematoso sistémico,
artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica, enfermedad
mixta del tejido conectivo, sarcoidosis y miositis inflamatoria. 1 Sin embargo,
la neuropatía vasculítica ocurre con poca frecuencia en pacientes con
enfermedades autoinmunes no vasculíticas. La consideración de una o más
enfermedades autoinmunes en las que la manifestación principal no es la
vasculitis debe depender de la historia médica y la presentación clínica del
paciente.
El paciente tenía sinovitis de las articulaciones
metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y metatarsofalángicas
bilaterales. Estos hallazgos sugieren artritis reumatoide, una artritis
erosiva, poliarticular, inflamatoria y simétrica que afecta principalmente a
las manos y los pies. Aunque la afectación articular asociada con la artritis
reumatoide es más conocida, la artritis reumatoide es una enfermedad sistémica
con manifestaciones extraarticulares que pueden afectar múltiples sistemas
orgánicos, incluidos la piel, los pulmones, los ojos y el corazón. Estas
manifestaciones extraarticulares son más comunes entre pacientes en quienes se
producen anticuerpos contra el factor reumatoide o el péptido citrulinado
cíclico y que tienen una enfermedad erosiva de larga duración.
La vasculitis reumatoide es una vasculitis de vasos
pequeños a medianos que tiene una apariencia similar a las vasculitis sistémicas
primarias. Ocurre en 1 a 2% de los pacientes con artritis reumatoide y la
prevalencia está disminuyendo debido al uso de una terapia temprana y más
agresiva para la artritis reumatoide, que ha resultado en un mejor control de
la enfermedad. Los factores de riesgo de vasculitis reumatoide incluyen el sexo
masculino y el tabaquismo. Suele manifestarse más de 10 años después del
diagnóstico de artritis reumatoide . 1,4,5
Los hallazgos cutáneos son la manifestación más común
de vasculitis reumatoide e incluyen púrpura, infartos ungueales y úlceras
cutáneas. Las manifestaciones del sistema nervioso periférico incluyen
mononeuritis múltiple y polineuropatía sensitivomotora distal. Las
manifestaciones oculares incluyen epiescleritis, escleritis y queratitis ulcerosa
periférica. La vasculitis reumatoide también puede afectar el corazón y
provocar pericarditis, miocarditis o arteritis coronaria. También se pueden
observar otras manifestaciones que son comunes con las vasculitis primarias de
vasos pequeños a medianos (p. ej., afectación renal o pulmonar). 4,5
Dados los hallazgos de esta paciente en el examen de
sus articulaciones, sospecho que tiene vasculitis reumatoide que se manifiesta
como una neuropatía vasculítica en el contexto de una artritis reumatoide no diagnosticada.
Para establecer el diagnóstico de artritis reumatoide, recomendaría realizar
pruebas de factor reumatoide y anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado, así
como obtener radiografías de manos y pies. Para confirmar que tiene una
neuropatía vasculítica, recomendaría biopsias de nervios y músculos. También
realizaría pruebas de ANCA y crioglobulinas para descartar otras causas de
vasculitis de pequeños vasos.
Impresión clínica
Esta mujer de 82 años presentó debilidad gradual,
caídas, dificultades cognitivas sutiles, dolor lumbar y dolor en las
articulaciones. En el examen parecía cansada pero totalmente orientada y sin
déficits cognitivos. El examen de fuerza fue limitado debido al dolor, pero el
examen sensorial fue notable por alodinia parcheada (dolor debido a un estímulo
normalmente no nocivo). Dado que la enfermedad de una sola raíz nerviosa
causaría poco o ningún cambio sensorial, los hallazgos del examen sensorial
sugirieron una localización del nervio periférico que no dependía de la longitud
y, por lo tanto, era incompatible con la mayoría de las neuropatías tóxicas,
metabólicas y nutricionales. No hubo hallazgos en la neurona motora superior ni
otros signos que sugirieran una localización en el sistema nervioso central, y
la ausencia de hallazgos anormales en la resonancia magnética de la columna fue
tranquilizadora. La TC de cabeza mostró ventriculomegalia, pero este hallazgo
parecía no tener relación con la presentación clínica. Los resultados de la
electromiografía y los estudios de conducción nerviosa respaldaron un proceso
centrado en los nervios, irregular y no dependiente de la longitud. En el
contexto de síntomas sistémicos y un nivel elevado de proteína C reactiva,
teníamos una gran preocupación clínica sobre una polineuropatía inflamatoria o
mononeuritis múltiple. Se recomendó una biopsia de nervio, junto con la adición
de una biopsia de músculo para aumentar el rendimiento diagnóstico.
Diagnostico clinico
Vasculitis reumatoide que se manifiesta como
neuropatía vasculítica en el contexto de una artritis reumatoide no
diagnosticada.
Pruebas de diagnóstico
Se obtuvo una muestra de sangre para realizar pruebas
de anticuerpos autoinmunes, niveles de complemento (C3 y C4) y crioglobulinas (
Tabla 2 ). El paciente tenía títulos marcadamente elevados de factor reumatoide
y anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado, junto con un nivel elevado de
proteína C reactiva, hallazgos que respaldan el diagnóstico de artritis
inflamatoria autoinmune.
TABLA 2. Datos de laboratorio adicionales.
El factor reumatoide es un autoanticuerpo (comúnmente
IgM y menos frecuentemente IgG o IgA) que es específico de la porción Fc de
IgG, con propiedades funcionales de un complejo inmunológico. 6 La sensibilidad
y especificidad del factor reumatoide para detectar una enfermedad reumática
oscilan entre el 26 y el 95%, y la especificidad mejora cuando se han
descartado otras causas de un nivel elevado de factor reumatoide, como el
síndrome de Sjögren, como fue el caso en este caso. paciente; Las pruebas de
laboratorio fueron negativas para anticuerpos contra el antígeno A y el
antígeno B relacionados con el síndrome de Sjögren, y el paciente no presentó
hallazgos clínicos sugestivos del síndrome de Sjögren, como ojos secos o boca
seca. 7
Aunque los títulos elevados de factor reumatoide
suelen estar presentes en pacientes con artritis reumatoide, la característica
distintiva del proceso autoinmune en la artritis reumatoide es la detección de
anticuerpos contra una constelación de proteínas citrulinadas, aunque no todos
los pacientes con artritis reumatoide producen estos anticuerpos. Los procesos
inflamatorios resultan en la citrulinación de proteínas por la peptidil
arginina deiminasa, que se deriva de neutrófilos y macrófagos. Esta enzima
desamina no sólo el colágeno tipo II sino también la vimentina, el fibrinógeno,
el agrecano, las histonas, la α-enolasa y otras proteínas, para producir
derivados citrulinados que sirven como autoantígenos. 8 Este proceso se refleja
en el título de anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico fuertemente
positivo de este paciente de 317 unidades (rango de referencia, 0 a 16). Aunque
la inducción de proteínas citrulinadas depende de la inflamación, el perfil del
antígeno leucocitario humano (HLA) del huésped influye fuertemente en si la
producción de estas proteínas conduce a la formación de autoanticuerpos. 9 Las
personas con HLA-DRB1, que codifica la secuencia del epítopo compartido (el
motivo de aminoácidos), tienen más probabilidades de formar anticuerpos
antipéptidos citrulinados cíclicos.
Diagnóstico de laboratorio
Artritis reumatoide seropositiva.
Discusión patológica
Una muestra de biopsia que se obtuvo del nervio sural
mostró vasculitis activa extensa que involucraba vasos sanguíneos pequeños y
medianos y un denso infiltrado linfohistiocítico que involucraba las paredes de
los vasos con necrosis fibrinoide focal ( Figura 2A y 2B ). La tinción
inmunohistoquímica mostró que el infiltrado inflamatorio estaba compuesto
predominantemente de células T CD3+ con macrófagos CD68+ dispersos. No se
observaron granulomas ni células gigantes multinucleadas. Los fascículos
nerviosos contenían abundantes productos de descomposición de la mielina
("ovoides de mielina") y sólo unos pocos axones mielinizados
conservados ( Figura 2C ). La tinción con azul de toluidina de secciones de 1
micrón mostró una pérdida grave de axones mielinizados, que normalmente
deberían llenar el fascículo nervioso ( Figura 2D ). En general, los hallazgos
fueron consistentes con una lesión del nervio vascular debido a una vasculitis
linfocítica de vasos pequeños a medianos.
FIGURA 2. Muestras de biopsia del nervio y músculo
sural.
En la tinción con hematoxilina y eosina, una muestra
de biopsia del nervio sural (Paneles A, B y C) muestra un infiltrado inflamatorio
denso que afecta a vasos sanguíneos pequeños y medianos con necrosis fibrinoide
focal (Panel B, flecha). Los fascículos nerviosos contienen numerosos ovoides
de mielina (Panel C, flechas negras) con raros axones mielinizados intactos
(Panel C, flecha blanca). La tinción con azul de toluidina de la muestra del
nervio sural (Panel D) muestra una pérdida grave de axones mielinizados
(flechas). En la tinción con hematoxilina y eosina, una muestra de biopsia de
músculo (Panel E) muestra cambios neurogénicos moderados, incluidas fibras
atróficas anguladas dispersas (flechas). La tinción inmunohistoquímica de la
muestra de músculo para la cadena pesada rápida de miosina (Panel F) muestra
fibras tipo 2 teñidas de marrón (flecha roja) y fibras tipo 1 sin teñir (flecha
negra) con una extensa agrupación de tipos de fibras.
Una muestra de biopsia muscular que se obtuvo al mismo
tiempo mostró vasculitis en la región endomisial con un denso infiltrado
inflamatorio linfocítico que rodea un pequeño vaso sanguíneo, hallazgos que
indican la participación directa del músculo. Además, se observaron cambios
secundarios en el músculo, incluidas fibras atróficas pequeñas, anguladas y
bolsas nucleares ocasionales ( Figura 2E ). La tinción inmunohistoquímica para
la cadena pesada de miosina lenta y la cadena pesada de miosina rápida mostró
una amplia agrupación de tipos de fibras ( Figura 2F ). Estos hallazgos
reflejan cambios neurogénicos moderados que probablemente se debieron a cambios
vasculíticos en los nervios inervantes. El grado de agrupación de tipos de
fibras sugiere que la lesión nerviosa fue un proceso moderadamente prolongado.
Diagnóstico patológico
Lesión del nervio vascular por vasculitis linfocítica
de vasos pequeños y medianos y vasculitis del endomisio.
Diagnóstico por imagen
Las radiografías de las manos mostraron osteopenia
periarticular y artropatía erosiva, que fueron más prominentes en la mano
izquierda que en la derecha y fueron más pronunciadas en las articulaciones
carpiana y metacarpofalángica ( Figura 3A y 3B ). Las radiografías de los pies
mostraron osteopenia periarticular y artropatía erosiva simétrica que afectaba
a las primeras articulaciones metatarsofalángicas ( Figura 3C y 3D ). La
constelación de hallazgos es consistente con la artritis reumatoide.
FIGURA 3. Radiografías de Manos y Pies.
Una radiografía de las manos (Panel A) muestra
osteopenia periarticular: disminución de la mineralización que es más
pronunciada en las articulaciones carpiana (C), metacarpofalángica (MCP),
interfalángica proximal (PIP) e interfalángica distal (DIP) que en las diáfisis
(S). ) de los huesos metacarpianos y falángicos. Una vista ampliada de las
muñecas y las falanges proximales de las manos (Panel B) muestra erosiones
representativas de las articulaciones radiocarpianas y los cúbitos distales
(flechas negras) y las articulaciones MCF (flechas blancas). Una radiografía de
los pies (Panel C) muestra osteopenia periarticular: disminución de la
mineralización que es más pronunciada en las articulaciones tarsianas (T) y
metatarsofalángicas (MTP) que en los ejes metatarsianos (S). Una vista ampliada
de las primeras juntas MTP (Panel D) muestra numerosas erosiones (flechas).
Discusión de la gestión
Nuestra impresión fue que este paciente tenía artritis
reumatoide complicada con vasculitis, que se manifestaba como mononeuritis
múltiple. No encontramos evidencia de otras manifestaciones extraarticulares.
Aunque la paciente tenía un título bajo de anticuerpos anti-ADN bicatenario, no
tenía otras características de lupus eritematoso sistémico, y la presencia de
enfermedad articular erosiva con un título alto de anticuerpos contra el
péptido citrulinado cíclico es más consistente con un diagnóstico de artritis
reumatoide. La hipocomplementemia se observa comúnmente en pacientes con
vasculitis reumatoide. También se puede observar en pacientes con vasculitis
crioglobulinémica, pero la prueba de crioglobulinemia de esta paciente fue
negativa y la naturaleza erosiva de su artritis no sería típica de vasculitis
crioglobulinémica.
Los glucocorticoides son muy eficaces en el
tratamiento de la artritis reumatoide y la vasculitis, pero también se asocian
con efectos tóxicos sustanciales (p. ej., aumento de peso, diabetes,
osteoporosis, hipertensión y trastornos del estado de ánimo), especialmente en
pacientes mayores y en aquellos con enfermedades coexistentes. 10 El enfoque habitual para el inicio del
tratamiento de la artritis reumatoide sin manifestaciones extraarticulares es
comenzar con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FAME)
sintético convencional, con o sin dosis bajas a moderadas de prednisona,
dependiendo de la preferencia del paciente y la gravedad. de la presentación.
11 El FAME sintético convencional más utilizado es el metotrexato. En función
de la respuesta al FAME sintético convencional inicial durante un período de 3
a 6 meses, se considera agregar o cambiar a un FAME diferente, incluidos
agentes biológicos.
En este caso, el paciente presentaba artritis
reumatoide erosiva grave complicada por vasculitis que ya había provocado una
discapacidad sustancial. Por ello, además del tratamiento con glucocorticoides
orales y metotrexato oral semanal, se inició tratamiento con rituximab (un
anticuerpo monoclonal anti-CD20 que ha sido aprobado para su uso en la artritis
reumatoide 12 ). El paciente también recibió suplementos de calcio y vitamina D
y un bifosfonato para reducir el riesgo de osteoporosis inducida por
glucocorticoides. Además, se inició tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol
como profilaxis de la neumonía por Pneumocystis jirovecii .
Tres meses después del alta la paciente fue atendida
en la consulta de reumatología para seguimiento. El dolor, la rigidez y la
hinchazón de las articulaciones se habían resuelto y la dosis de prednisona se
había reducido gradualmente en el transcurso de los 3 meses anteriores. Se
había vuelto cada vez más independiente con respecto a la deambulación y otras
actividades de la vida diaria.
Diagnostico final
Artritis reumatoide con vasculitis que causa
mononeuritis múltiple confluente.
Traducido de:
Case 11-2024: An 82-Year-Old Woman with Falls and
Cognitive Decline
Authors: Sharon A. Chung, M.D., Ambrose J. Huang,
M.D., Mandakolathur R. Murali, M.D., M.B., B.S., Bart K. Chwalisz, M.D.,
Zachary S. Wallace, M.D., and Liana N. Kozanno, M.D., Ph.D.Author Info &
Affiliations
Published April 10, 2024
N Engl J Med 2024;390:1312-1322
DOI: 10.1056/NEJMcpc2312725
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312725
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