Doctor buenas tardes, le saludamos desde Perú (Lambayeque)
Tenemos un paciente de 55 años, con antecedente de HTA
no controlada (última toma de 220/105 mmHg) y obesidad grado II; el cual
actualmente cursa con un cuadro clínico que presenta lesiones
eritemato-papulares que respetan palmas, plantas y tórax superior de cuatro
días de evolución. El paciente refiere prurito intenso. No refiere
sintomatología agregada.
Antecedente de haber estado 4 días en un recreo
campestre donde recibió picaduras de "mosquitos negros".
Además trabaja como servicio de limpieza en reservorio
de agua; y está en contacto con aguas servidas. Supuestamente dejó de tomar sus
pastillas hace más o menos 5 días
Dr. Junior André.
Lambayeque. Perú.
Opinión: Se trata de un rash maculopapular generalizado, con
lesiones ligeramente elevadas y de superficie plana, de color eritemato
violáceo, algunas con tendencia a la vesiculación central, a veces se hacen
confluentes. En ambas regiones glúteas algunas lesiones muestran costras en su
superficie como consecuencia del rascado. En la cara interna del muslo se observa
disposición lineal de algunas lesiones que recuerdan tanto al fenómeno de
Koebner, como a la fitofotodermatosis. Se observan asimismo acantosis nigricans en región
axilar junto a un acrocordón en el contexto de la obesidad grado 2 del
paciente.
En los diagnósticos diferenciales de este cuadro de
rash maculopapular pruriginoso se podría mencionar a la URTICARIA AGUDA, aunque
llama la atención la presencia de vesículas en algunas lesiones lo cual es
altamente infrecuente en urticaria. El paciente refiere haber sido picado por
“mosquitos negros”, y hay que tener en cuenta que existe la urticaria post
picadura de algunos himenópteros como las abejas, avispas, y algunas hormigas
llamadas coloradas o fire ants. También las chinches de la cama, pulgas ácaros pueden generar reacciones
urticarianas.
Otro diagnóstico a considerar es VASCULITIS DE
PEQUEÑOS VASOS, en su forma de PÚRPURA DE SCHONLEIN HENOCH. Esta vasculitis
leucocitoclástica mediada por IgA, suele presentar una tétrada caracterizada
por artralgias o artritis franca, dolor abdominal, y nefritis, además del
cuadro cutáneo que suele asemejarse con el de este paciente que sólo presenta
dicha localización. En el síndrome de Schonlein Henoch, a veces, el resto de
los componentes del síndrome se van
presentando en forma aditiva con el curso de los días.
El ERITEMA MULTIFORME MENOR, siempre debe ser considerado
frente a un cuadro de rash con tendencia a vesiculación central, aunque hay que
decir que no se observan las características lesiones en iris.
El LIQUEN PLANO, es otro diagnóstico a considerar
frente a un rash papular de placas poligonales y color rojo violáceo, y sobre
todo por la presencia de las lesiones lineales comentadas como recordando el
fenómeno de Koebner. Hay que decir asimismo que las lesiones de liquen plano
suelen ser más descamativas o hiperqueratósicas, y además no son visibles las estrías
de Wickham que apoyarían el diagnóstico de liquen plano, y al amplificar las
imágenes se pierde nitidez por pixelado.
Creo que habida cuenta de que el cuadro tiene una
evolución sólo de cuatro días, lo trataría como una urticaria aguda con
antihistamínicos y medidas generales en cuanto a la alimentación etcétera.
Haría una revisión de la medicación del paciente sobre todo medicamentos
incorporados recientemente por la posibilidad de REACCIÓN A FÁRMACOS, y aún
REACCIÓN LIQUENOIDE AGUDA POR FÁRMACOS ( hay que tener en cuenta que muchas
drogas son capaces de producir reacciones liquenoides, entre ellos muchos
antihipertensivos, y este paciente es hipertenso). Le he solicitado al colega
que me envíe la lista de drogas que el paciente recibe. Solicitaría una rutina
de laboratorio con función hepática y renal, serología para HCV (por la
posibilidad de hepatitis C asociado a liquen plano), serología para HSV por la
posibilidad de eritema multiforme, junto a serología para CMV, VIH, hepatitis,
y Covid19, ya que en enfermedad por coronavirus se han descripto lesiones
eritema multiforme like, lo mismo que frente a vacunación para covid 19. Un
examen de sedimento fresco de orina en busca de hematuria o proteinuria
apoyarían el diagnóstico de síndrome de Schonlein Henoch. Creo que no
realizaría una biopsia de piel todavía, esperaría el resultado de los estudios
solicitados y principalmente la evolución del cuadro. Eventualmente, si el
cuadro se prolongara y el diagnóstico no estuviese establecido, creo que una
biopsia de piel podría ser de ayuda.
Por supuesto, en orden de priorizar, este paciente
presenta una crisis hipertensiva que no he considerado en el análisis ya que me
he abocado al cuadro dermatológico, aunque debiera ser el principal enfoque en
este paciente como seguramente han interpretado los médicos tratantes.
