HALLAZGO INCIDENTAL de franja negra ungueal unilateral
y crónica en una consulta del tracto gastrointestinal
Paciente que acude a consulta externa con facies
pálida, activa y reactiva, capaz de deambular, en posición de libre elección,
orientada en persona, lugar/espacio, tiempo y situación, gsw:15 puntos, con
adecuada permeabilidad de vía aérea, sequedad de tegumentos y mucosas. Nota
relevante para la evolución: colonoscopia diagnóstica reciente que revela
polipomatosis, abundantes divertículos colónicos en segmento sigmoideo,
antecedentes quirúrgicos abdominales recurrentes (cesáreas y cirugías
gastrointestinales), presencia de adherencias intestinales. Hipertensión
arterial grado 2 de riesgo moderado a grado 2 (esc 2024). otras patologías
preguntadas y negadas.
El paciente inicia el día de hoy con más de 3
deposiciones Bristol 6-7, con
rectorragia con sangrado profuso que disminuye el color de la sangre con cada
evacuación. Dolor en epigastrio que inicia junto al panorama actual, EVA 6, de
tipo cólico agudo no transfictivo, irradiado al flanco derecho e izquierdo,
hipogastrio y fosa ilíaca derecha, con agravamiento a la palpación profunda
principalmente. al examen físico del abdomen se presenta: a la inspección,
abdomen globular a expensa de panículo adiposo, distendido y depresible, con
rigidez aumentada en el hipogastrio, con cicatrices paraumbilicales derecha e
izquierda.
A la auscultación se presenta peristalsis aumentada
acompañada de borborigmo en epigastro y gran parte de los cuadrantes superior e
inferior derechos. a la percusión se encuentra abdomen con timpanismo en el
marco colónico, principalmente en el colon ascendente y transverso. a la
palpación superficial se presenta dolor en epigastro con respuesta antálgica
tras la palpación (sup, prof), así como en hipogastrio. por otra parte, el
paciente relata dolor lumbosacro y cervical crónico eva 7 u 8 de carácter
eléctrico, el dolor lumbosacro se irradia al inmigrante izquierdo, atenuándose
al reposo y agravándose a la actividad física y movimientos inadecuados.
Ayuda, ¿podría ser un melanoma subungueal?, mujer de
70 años, HTA, sin DM2, colon sigmoideo diverticular, algunos pólipos, sin otros
PMHx relevantes
Dr. César Julián Ortiz Castellanos
Mérida Yucatán México.
Opinión: Me voy a referir solamente al hallazgo
ungueal y no a su cuadro digestivo, ya que la consulta está dirigida a ese
punto, el cual además no parece estar directamente relacionado ni con el dolor
abdominal ni con el sangrado.
La primera imagen mostrada muestra dos bandas de
MELANONIQUIA LONGITUDINAL una más ancha que la otra, sin signo de Hutchinson
visible. La melanoniquia longitudinal es una banda de pigmentación marrón a
negra de la uña, debido a la presencia de melanina en la placa ungueal. Aunque
habitualmente hay una banda única, afectando una sola uña, o bien, presentarse
como múltiples bandas que afectan una o
varias uñas. Los individuos de piel oscura tienen más tendencia a presentar
afectación de más bandas y más uñas. Siempre es muy importante ver si existe el
signo de Hutchinson que es la presencia del pigmento en los pliegues proximal o
laterales (eponiquio, paroniquio). Este dato es muy importante porque aumenta
la probabilidad de que la causa de la melanoniquia se deba a melanoma
subungueal. La presencia del signo de Hutchinson no es específico de melanoma
sino que puede verse en alrededor de un tercio de los casos de lentigo o nevos
y otras condiciones benignas como el síndrome de Laugier-Hunziker (pigmentación
mucosa). En estos casos se lo denomina signo de pseudo-Hutchinson. El mecanismo
de la melanoniquia puede ser por activación (también llamada estimulación
melanocítica), causa un aumento en la pigmentación melánica del epitelio de la
matriz ungueal sin aumento del número de melanocitos, y la hiperplasia
melanocítica. La activación melanocítica explica el 70 por ciento de los casos melanoniquia
longitudinal en adultos. Factores fisiológicos (étnicos, embarazo),
traumáticos, dermatológicos, sistémicos (porfiria, alcaptonuria, argiria,
hemosiderosis, Addison, acromegalia, hipertiroidismo etc), o iatrogénicos (metotrexato, imatinib,
busulfan, hidroxiurea etc etc). La dermatoscopía ayuda a discriminar entre la
activación y la hiperplasia melanocítica. En la activación melanocítica la
dermatoscopía puede mostrar un fondo gris con finas líneas grises paralelas. En
los casos de hiperplasia melanocítica (proliferación de melanocitos dentro de
la matriz ungueal o en el epitelio del lecho ungueal), el diagnóstico
diferencial entre lesiones benignas (lentigo o nevus) y un melanoma incipiente
suele ser dificultoso. Generalmente los lentigos y nevos no tienen más de 5 mm
de ancho y pueden tener pigmentación pigmentación periungueal (signo de
pseudo-Hutchinson). Es importante preguntarle al paciente el tiempo de
evolución, ya que si refiere que “siempre lo tuvo desde que recuerda”, muy
probablemente se deba a la causa más frecuente de melanoniquia longitudinal,
que es la melanoniquia étnica. Sin embargo, a veces es necesaria una consulta
dermatológica y biopsiar, ya que esta última, permite la diferenciación entre
melanoniquia longitudinal benigna y melanoma ungueal temprano. Si se decide por
el seguimiento de acuerdo a los hallazgos tranquilizadores de la dermatoscopía,
debe hacerse un monitoreo cada 6 meses. En el caso de este paciente, la
impresión es de melanoniquia longitudinal étnica, aunque habría que evaluar si
la más ancha supera los 5 mm en cuyo caso estaría indicada la biopsia.
En el siguiente link se puede ampliar el tema.
https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2013/02/enfermedades-de-las-unas.html
No hay comentarios:
Publicar un comentario