Una colega de Perú envía estas imágenes con el siguiente texto:
Doctor Macaluso buenas tardes, quisiera pedirle considere subir este caso a su grupo para su discusión. Por favor en forma anónima.
Soy la Dra… le escribo desde Parcoy, Trujillo , Peru
Tuve el siguiente caso
Paciente varón de 21 años quien acude por presentar
petequias en cuello, espalda y miembros inferiores
Y lesiones en boca
Sangrantes
Que le producen dolor al masticar alimentos
No refiere algún otro síntoma. Fue atendido por otro
médico hace 13 días por Parotiditis la cual fue tratada con amoxicilina + ácido
clavulanico y naproxeno
Solo pude sacarle hemograma Plaquetas 10 000
Opinión:
Se observa una púrpura petequial generalizada asociada
a blebs hemorrágicos mucosos.
Lo primero que tenemos que decir es que estamos frente
a un cuadro purpúrico secundario a trombocitopenia con riesgo de vida. Son esas
situaciones donde las especulaciones de diagnóstico diferencial de la causa
pasa a un segundo plano para dar lugar a actitudes terapéuticas proactivas de
emergencia, por supuesto basadas en un criterio lógico.
Dicho esto, digamos que la trombocitopenia puede
explicarse por diferentes mecanismos a saber: fallo de la médula ósea en su
fabricación (por ej aplasia/hipoplasia, mielodisplasias, infiltración, fibrosis
de MO etc), destrucción periféricas anticuerpos (por ej PTI), consumo en
trombos (por ejemplo microangiopatías trombóticas como PTT, CID, SUH ETC),
dilución en el contexto de reanimación con líquidos o transfusión masiva, y por
último, el secuestro de plaquetas en el bazo en individuos con hipertensión
portal y / o esplenomegalia.
Por lo tanto una acabada historia clínica,
interrogatorio exhaustivo con énfasis en posibles mecanismos del problema, como
por ejemplo la ingesta reciente de medicamentos nuevos, fiebre, antecedentes de
hepatopatías, de colagenopatías,infecciones virales recientes (rubéola,
paperas, varicela, parvovirus, HCV, HBV, EBV, VIH, viajes o epidemiología para
malaria, babesiosis, síntomas neurológicos sugestivos de PTT, SUH etc). Un
examen físico exhaustivo es muy necesario buscando púrpura, esplenomegalia,
adenopatías, sangrado en el fondo de ojo, signos de sangrado meníngeo o SNC,
etc etc.
En este caso no debemos siquiera reconfirmar el dato
de laboratorio ya que la clínica de púrpura generalizada con compromiso mucoso
descarta pseudotrombocitopenia que es una situación que hay que considerar en
situaciones donde existe una discrepancia entre el laboratorio y el paciente.
Desde el punto de vista práctico hay que interrogar al
paciente sobre si conocía el trastorno, si alguna vez antes lo ha presentado,
si alguna vez le dijeron que tenía plaquetas bajas, si ha tenido sangrados en
el pasado etc. Un frotis de sangre periférica puede dar mucha información no
sólo para confirmar el diagnóstico sino para el diagnóstico de microangiopatía
trombótica, la presencia de plaquetas gigantes, ver si existe anemia,
leucopenia, leucocitosis, blastos etc que sugieran determinados diagnósticos.
En cuanto al tratamiento de este paciente por supuesto
que va a depender de las conclusiones que obtengamos del approach diagnóstico
inicial y de la discusión con un equipo médico que incluya por supuesto a un
hematólogo pero seguramente consideraremos la transfusión de plaquetas,
corticoides en dosis altas (pulsos?) o inmunoglobulina IV si la sospecha es
PTI, la plasmaféresis si la sospecha es PTT etc etc. Por supuesto suspender
toda medicación que esté tomando el paciente especialmente aquella que pueda
estar relacionada con trombocitopenia
Este caso en particular mi impresión es que podría
tratarse de una PTI es decir una púrpura trombocitopénica autoinmune, siempre
que no hubiese alguna medicación reciente (la lista de fármacos de la práctica
diaria o de venta libre capaces de inducir trombocitopenia es enorme. El
naproxeno es una de esas drogas descriptas como causa de trombocitopenia. La
parotiditis epidémica o urliana está dentro de las causas de trombocitopenia
secundaria a infecciones.
