Casos Clínicos: Varón de 33 años con dolor retroesternal, vómitos y fallo renal.

Dr buenas noches.

Le envío un caso que me parece interesante. Y bueno quería compartirles.

Se trata de un paciente masculino de 33 años de edad que acude a emergencias en fecha 16/10 con cuadro clínico que desde hace ya 10 días presenta dolor retroesternal de tipo opresivo, esto secundaria a la ingesta de alimentos copiosos a este cuadro se añade nauseas, que progresan al vómito, sin embargo el dolor en región esternal persiste, se le realizaron laboratorios de control en fecha 15 el cual mandaré fotografías y también electrocardiograma pensando alguna lesión cardiaca y endoscopia digestiva alta pensando estenosis esofagica.

Sin embargo a su ingreso en fecha 16, el deterioro era más llamativo se le realizaron laboratorios de control encontrando:

Glicemia : 192. HbA1c: 7.9 Creatinina :8.6 BUN: 60

Al mismo momento refiere molestias a nivel de cabeza con cefalea y persistencia del dolor esternal, además de dolor en hipocondrio derecho.

Se le solicita TAC de abdomen encontrando estos hallazgos, mando imagen solo del informe

Al ver eso pues el médico tratante solicita Radiografías (envío radiografías) y aspirado de médula ósea a espera de resultados: El paciente como antecedente de importancia pues:

Refiere haber recibido tratamiento preexposicion para HIV hace dos años por un mes.

Antecedente de bebidas alcohólicas, dejó de beber hace tres meses, al mes tomaba unas 6-8 veces hasta quedar en estado inconsciente.

No tiene otro antecedente de tomar algunas otras medicaciones, ni alérgicos ni transfusiones, su dieta es variada a predominio de carbohidratos!!

Hoy la prueba de HIV es negativo, espero pueda compartir este caso y bueno al momento esperamos el resultado del aspirado de médula ósea !! Gracias Doc

Que posibles diagnósticos podríamos tener más al respecto del caso.

Muchas gracias querido Dr !!

  

Dr. Miguel Angel Angel.

San Miguel, Lima, Perú.

 

Opinión: Este paciente de 33 años presenta un cuadro clínico compatible con enfermedad oncohematológica más probablemente MIELOMA MÚLTIPLE (MM), complicado con FRACASO RENAL AGUDO, y dolor precordial. Hay que decir que la presentación de MM en esta edad es rara, pero el 2% de los casos se ve en menores de 40 años.  Lamentablemente no contamos con radiografías de perfil de tórax y de columna dorsal y lumbar por dos motivos. En primer lugar, las fracturas vertebrales patológicas en región dorsal en el contexto de MM, muchas veces son causa de dolor irradiado a la región anterior del tórax que puede confundir con cardiopatías o patología digestiva como sucedió en este caso. Por otro lado, las FRACTURAS ESTERNALES ESPONTÁNEAS son muy prevalentes en MM y sugestivas del diagnóstico y este paciente se queja de dolor a la palpación esternal.

Este paciente presenta severas lesiones osteolíticas en sacabocados sin reacción osteoblástica típicas de mieloma múltiple que afectan cráneo, pelvis, costillas y seguramente columna a pesar de que no tenemos radiografías. La fosfatasa alcalina dentro de valores normales también es un signo sugerente de mieloma en el contexto de lesiones osteolíticas difusas como en este caso. Presenta asimismo hiperproteinemia, anemia leve, aumento severo de parámetros nitrogenados, no disponemos de dos datos importantes CALCEMIA y ELECTROFORESIS PROTEICA. El dolor abdominal y los vómitos de los que el paciente se queja, pueden ser expresión de hipercalcemia, y la hiperproteinemia es probable refleje gamapatía monoclonal en la electroforesis proteica. Respecto al fallo renal, en el laboratorio existen dos datos, uno de creatinina de 2,7 mg/dl y otro de 8,6, aunque no está especificado en qué están expresados los valores. Si este último es posterior al de 2,7, podríamos estar en presencia de una insuficiencia renal aguda rápidamente evolutiva en el contexto de probable “riñon de mieloma”, lo cual debiera interpretarse como una emergencia nefrológica y tratado rápidamente para evitar el deterioro definitivo de la función. Este paciente tiene 30 mg/dl de proteínas en orina que bien podría representar proteinuria de Bence-Jones. Las proteínas de Bence-Jones, están sindicadas como responsables de la fisiopatología del “riñon de mieloma” especialmente cuando la cadena liviana en cuestión es una cadena ligera lambda que tiene mayor nefrotoxicidad tanto por tubulopatía proximal como por amiloidosis. Habría que cuantificar la proteinuria en orina de 24 horas, (además de electroforesis proteica en orina), dado que una carga de proteinuria correspondiente a síndrome nefrótico podría indicar otra de las complicaciones de MM que es la AMILOIDOSIS. Es muy importante tener muy bien hidratado a este paciente para evitar la formación de cilindros intratubulares, corregir los trastornos ácido-base (acidosis metabólica!!!), que favorece la unión de cadenas livianas a la uromodulina y formación de cilindros intratubulares, corregir la hipercalcemia si existiera, y obviamente evitar medicación nefrotóxica como AINES, medios de contraste iodados etcétera, mientras se espera los resultados confirmatorios de la enfermedad. En este paciente ya se realizó una PAMO lo que va a ser fundamental para certificar el diagnóstico.

 

10/11/2024. El Dr. Miguel ÁngelÁngel envía esta imagen con el siguiente texto:

Querido Doctor Macaluso, le envío el resultado del aspirado de médula ósea. 

 

 

 

Opinión: A la luz del último informe, el análisis inmunofentípico, creo que la interpretación final del cuadro debería ser Mieloma Múltiple con evolución a leucemia de células plasmáticas. Una leucemia de células plasmáticas puede empezar como tal, o ser la evolución de un mieloma múltiple. El informe de la inmunopatología, en el contexto clínico radiológico de este paciente creo, lo ubica en el segundo escenario.