Un colega de Pasto, Colombia envía estas imagen con el
siguiente texto:
Buen día. Saludos desde Colombia. Quería por favor una
ayuda en el grupo del rincón para el dx radiológico de la sig rx de un paciente
de 27 años quien cursa con SCASEST, falla renal, insuficiencia respiratoria,
pensamos en síndrome de Goodpasture como diferencial. Gracias.
Prefiriera Anónimo. Gracias
Opinión: En primer lugar, hay que dejar en claro que
un síndrome coronario agudo en un paciente de 27 años es un hecho muy poco
frecuente y hubiese sido importante ver el electrocardiograma así como el
laboratorio y por supuesto el resto de los estudios. Por otro lado, si el
diagnóstico de cardiopatía isquémica quedara firme entonces, habría que
estudiar enfermedades de base condicionantes de esta situación. Ahora bien,
dicho esto, creo que es muy difícil con los escasos datos con que contamos
construir una hipótesis diagnóstica racional. El paciente está cursando un SCA
y en la Rx lo que se ve es un aumento de la relación cardiotorácica con
infiltrados pulmonares bilaterales por lo que primero que habría que
preguntarse es cómo está la función cardíaca, dado que lo primero que hay que
descartar en este contexto es un edema agudo de pulmón cardiogénico por fallo
de bomba secundario a SCA (Killip III). El fallo renal correspondería a un
síndrome cardiorrenal tipo I.
Por otro lado carecemos de datos básicos como el
estado hemodinámico del paciente, la TA, la frecuencia cardíaca (taquiarritmia
que cursa con fallo de bomba, bradiarritmia por bloqueos secundarios a IAM), si
hay soplos (CIV o insuficiencia mitral aguda en el contexto de IAM), si existe
dilatación de vasos venosos de cuello, rales, si el paciente está pálido, y en
tal caso si la palidez es por anemia o por vasoconstricción periférica, si hay
pulso paradojal (con el aspecto de esta silueta cardíaca con cardiomegalia y
pedículo fino sin botón estamos autorizados a descartar taponamiento cardíaco
como diferencial), etc etc...
Lo primero que obtendría después de tener una rutina
de laboratorio es un ecocardiograma para evaluar fracción de eyección, y
presencia o no de derrame pericárdico. En el laboratorio me interesaría saber
si está o no anémico y en qué grado, cómo están las enzimas cardíacas,
troponinas CPK etc, si es posible un proBNP, DD, y por supuesto la función
renal así como el examen de un sedimento de orina recién emitida en lo posible
observado por un nefrólogo (más que nada para descartar tu sospecha de
Goodpasture y para lo cual no tengo elementos de peso para sospechar con estos
datos). Sabemos que el Goodpasture se presenta habitualmente como una
glomerulonefritis rápidamente evolutiva, con insuficiencia renal de instalación
aguda/subaguda y un sedimento nefrítico con GR dismórficos, células blancas
cilindros y proteinuria en general no nefrótica. Si este paciente tuviese
Goodpasture, las imágenes pulmonares corresponderían a hemorragia pulmonar con
lo que debiera estar francamente anémico y en fallo renal.
Por último una referencia a la Rx que es el motivo de
tu consulta, yo veo como dije, cardiomegalia (más allá de la incidencia en la
que impresiona como descentrada de vértice o postura lordótica, y que tampoco
parece una tele Rx de tórax sino tomada con portátil), con pedículo vascular
fino (situación que suele verse en miocardiopatías agudas o crónicas dilatadas
o derrames pericárdicos importantes), asociado a infiltrados pulmonares
bilaterales a predominio bibasal e hiliar bilaterales (cierta tendencia
hiliofugal), sugestivo en el contexto clínico del paciente de edema agudo de
pulmón cardiogénico. Tal vez con nuevos datos que envíes pueda cambiar mi impresión.
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