sábado, 9 de noviembre de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 68 años con enfermedad renal terminal en hemodiálisis que presenta púrpura en tronco y miembros superiores

 

El Dr. Barrios Casey, de Miami EEUU envía estas imágenes con el siguiente texto:

Mujer de 68 años en LTC con antecedentes médicos de ESRD en HD, fibrilación auricular, hipertensión, enfermedad cardíaca con IC y enfermedad renal crónica, EPOC, obesidad mórbida, deficiencia de proteínas y anemia por enfermedad crónica. Estuvo hospitalizada durante 4 días hace 1 semana por edema severo en las extremidades superiores e inferiores junto con 3er espacio. Fue dializada InPt y también diagnosticada con UTI. Comenzó con Linezolid y Ertapenem. También está tomando megace, midodrina, protonix, alopurinol, apixabán, amiodarona, Norco, doxepina, clonazepam, furosemida, amitiza, sertralina... La enviaron a urgencias el sábado desde diálisis por sangrado incontrolable alrededor de su catéter de diálisis tunelizado. Regresó sin nuevas órdenes. Puse su eliquis en espera. Desarrolló un desgarro en la piel por la extracción de su vía intravenosa y la enfermera tuvo dificultad para detener el sangrado, por lo que le aplicaron un vendaje compresivo durante 10 minutos y el sangrado se detuvo. Recibí estas imágenes hoy y la residente fue enviada a urgencias. Regresó con un Doppler venoso negativo en la mano izquierda y "análisis de laboratorio normales" en urgencias a los que no tengo acceso. Su piel ahora está (a falta de una palabra mejor) “crujiente”. Se está agrietando y tiene líquido serosanguinolento que supura de ambos brazos. Ahora tengo todos los medicamentos en espera y he organizado el ingreso directo por la mañana. Pero me gustaría tener alguna sugerencia sobre lo que está sucediendo dermatológicamente.

 

Presentación original:

68 yo female in LTC with past medical hx of ESRD on HD, A.Fib, HTN Heart disease with HF and CKD, COPD, morbid obesity, protein deficiency and Anemia of Chronic disease. Was hospitalize for 4 days 1 week ago for severe edema both Upper and Lower extremities along with 3rd spacing. She was dialized InPt and also dx with UTI. She was started on Linezolid and Ertapenem. She is also taking megace, midodrine, protonix, allopurinol, apixaban, amiodarone, Norco, doxepin, clonazepam, furosemide, amitiza, sertraline,.. She was sent ER on Saturday from Dialysis for uncontrollable bleeding around her tunneling dialysis catheter. She returned without any new orders. I placed her eliquis on hold. She developed a skin tear from her iv removal and nurse had difficulty stopping the bleeding so pressure dressing was applied for 10min and bleeding stopped. Received these pictures today and resident was sent to the ER. She returned with negative venous doppler of the left hand and "normal labs" at the ER which I do not have access to. Her skin is now( for lack of a better word) crispy. It is cracking and She has serosanguinous fluid leaking from both arms. I now have all medication on hold and have arranged for direct admit in the morning. But I would like to have any suggestions on what is going on dermatologically.

 



 

Opinión: Se trata de una púrpura equimótica bastante extendida lo cual evidentemente es expresión de una coagulopatía en el contexto de enfermedad renal crónica en hemodiálisis junto a uso de apixaban. Probablemente sea sometida al agregado de heparinización regional durante la hemodiálisis por lo que yo intentaría obtener un detalle la medicación utilizada en las últimas 48 a 72 horas, y obviamente un estudio completo de hemostasia. Respecto de la pregunta sobre la piel, podría tratarse de enfisema subcutáneo, el cual es muy difícil de describir con palabras y muy fácil de diagnosticarlo tocando al paciente y presionando la zona en cuestión. Si se tratara de enfisema subcutáneo, podría haberse introducido accidentalmente a través de las vías venosas, o en el peor escenario, ser expresión de una infección por agentes productores de gas (fascitis necrotizante, gangrena gaseosa…), y la coagulopatía ser expresión de coagulación intravascular diseminada con consumo de factores, pero en tal caso, la paciente debería tener dolor en las zonas comprometidas, además de tener severamente comprometido su estado general, con inestabilidad hemodinámica o decididamente shock, lo cual no se describe en la historia.

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