Casos Clínicos: Mujer de 65 años con lesiones elevadas en miembro superior de 8 días de evolución

Buen día doctor, le agradezco si puede compartir un caso en el rincón y darme opiniones de enfoque diagnóstico de un caso que le copio a continuación, muchas gracias.

Femenina de 65 años de edad, antecedente de coxartrosis, espondiloartrosis, escoliosis, insuficiencia venosa de miembros inferiores, tiene manejo medico actual con paroxetina, biotina, alprazolam, natural y procedente de Andalucia, España, quien manifiesta desde hace 8 días con aparición de lesiones en piel de miembro superior izquierdo que ha ido creciendo, refiere ha comenzado como picaduras, niega haber notado la picadura o contacto con insecto recientemente, niega dolor, sí presenta prurito en las lesiones, desde hace 4 dias con empeoramiento de las mismas por crecimiento, fue a su médico de cabecera ayer quien considera diagnostico presuntivo de celulitis, le prescribe cefalexina 1 gramo cada 12h, lleva 3 tomas, no mejora, comenta estuvo manipulando árbol llamado júpiter, pero niega haber tenido punzada con alguna espina.

Se trata de lesiones de bordes sobreelevados con ulceración en su parte central con fondo limpio sin secreción, una en cara dorsal de mano cerca a la muñeca lado radial y la otra la lesión en tercio medio del antebrazo lado radial del mismo, esta última tiene area eritematosa con leve edema alrededor de la lesión con leve calor local al tacto sin dolor a la palpación de las lesiones.

 

 Dr. Edison González.

Andalucía. España

 

Opinión: Efectivamente, se trata de dos lesiones de características similares en aspecto y dimensión y localizadas cercanas una de otra. Son lesiones redondas, de aproximadamente 3 centímetros de diámetro, de bordes elevados en forma de rodete, y centro deprimido, con exulceración central, uno de ellos cubierto con una pequeña costra, y el otro de superficie fibrinosa. El borde de la lesión más proximal es eritematoso, mientras que el más distal, localizado en el dorso de la muñeca se ve más pálido. Estas lesiones ofrecen una lista importante de diagnósticos diferenciales, y es muy importante una detallada historia clínica que incluya obviamente aspectos epidemiológicos de la zona de residencia del paciente, viajes, actividades, hobbies, exposiciones a picaduras de insectos, lesiones traumáticas, trabajos recientes o remotos, exposición a agua estancadas o acuarios, etcétera. En este caso, la historia no aporta muchos datos excepto que la paciente refiere que las lesiones “comenzaron como picaduras”, y si bien no recuerda haber sido picada por algún insecto, hay que dar crédito a los dichos de la paciente. La primera impresión que evocan las lesiones, basado en el aspecto, la forma, la ausencia de dolor y de síntomas sistémicos, además de que sean dos y no una las lesiones,  es LEISHMANIASIS CUTÁNEA. Si bien es cierto que generalmente vemos leishmaniasis cutánea en zonas tropicales del Nuevo Mundo, la entidad es vista también en el continente europeo y en España se han documentado 1074 casos en el período de los años 2019, 2020, 2021, de los cuales 1041 fueron autóctonos. Casi todos esos casos se dieron en la región mediterránea, especialmente en la C Valenciana y Baleares. Otra entidad a considerar dado el aspecto, la distribución, y la localización de las lesiones en miembro superior, hay que considerar ESPOROTRICOSIS, y la lesión de la muñeca podría ser la lesión primaria correspondiente al sitio de inoculación, y la lesión proximal, ser manifestación de la propagación esporotricoide o infangitis nodular de la entidad. PIODERMA GANGRENOSO, puede dar lesiones que recuerdan a las de esta paciente. Sin embargo, la historia no hace referencia la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades hematológicas o reumatológicas donde suele instalarse esta entidad, además de que en este caso no existe dolor, síntoma característico de pioderma gangrenoso donde el dolor suele ser desproporcionado al esperado de acuerdo al aspecto de la lesión además de no ser el miembro superior, una localización típica de PG. Lesiones por micobacterias como MYCOBACTERIUM MARINUM, MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS O LEPRAE, si bien cabe considerar, no parecen encajar en el contexto epidemiológico de la paciente. El hecho de tener pocos días de evolución  y que además las lesiones sean más de una alejan la posibilidad de neoplasias cutáneas como CARCINOMA BASOCELULAR o CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL. No hay razón para sospechar infecciones micóticas como BLASTOMICOSIS, PARACOCCIDIOIDOMICOSIS, o HISTOPLASMOSIS. Tampoco el tiempo de evolución y el contexto clínico apoyan diagnósticos como SARCOIDOSIS, GRANULOMATOSIS DE WEGENER, LUPUS DISCOIDE, NOCARDIOSIS, ACTINOMICOSIS y CROMOBLASTOMICOSIS.

Esta paciente debe ser sometida a estudios de confirmación y exclusión de los diagnósticos considerados. Para el caso de leishmaniasis, la confirmación diagnóstica requiere la demostración del parásito en una muestra clínica de piel mediante histología, cultivo o análisis molecular mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR), idealmente empleadas las tres juntas para maximizar el rendimiento diagnóstico. La serología y el test cutáneo de Montenegro no tienen lugar en el diagnóstico de leishmaniasis. Asimismo, la histopatología y cultivos a partir de muestras obtenidas de las lesiones confirmará o descartará esporotricosis, así como la mayoría de los diagnósticos considerados entre los diferenciales.