En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Historia Clínica
Un hombre de 40 años acudió al servicio de urgencias
con antecedentes de 5 días de fiebre, dolor de garganta, fatiga, debilidad
subjetiva y dolores musculares y articulares. Un día antes, había presentado
síntomas similares. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de
una muestra nasofaríngea fue negativa para el coronavirus 2 del síndrome
respiratorio agudo severo, el virus de la influenza y el virus respiratorio
sincitial (VSR); la prueba rápida de antígenos de una muestra orofaríngea fue
negativa para el estreptococo del grupo A. Inicialmente fue dado de alta con
instrucciones de tomar paracetamol e ibuprofeno, pero la odinofagia y las
mialgias empeoraron progresivamente. No refirió dolor de cabeza, fotofobia,
dolor en el pecho, disnea, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento ni
sarpullido.
Ponente
Esta presentación podría sugerir una
faringoamigdalitis infecciosa. En primer lugar, se debe evaluar la obstrucción
de las vías respiratorias; los signos de alarma (ronquera, hipersalivación,
trismo o estridor) deben motivar intervenciones inmediatas para asegurar la vía
aérea. La mayoría de los casos de faringoamigdalitis en adultos son causados
por virus respiratorios, pero las artralgias de este paciente y la ausencia
de congestión de las vías respiratorias superiores o tos son atípicas. Su
presentación podría reflejar otras infecciones, incluida la infección aguda por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); infección por estreptococos del
grupo A, C o G; infección por Neisseria gonorrhoeae ; infección por Mycoplasma
pneumoniae ; histoplasmosis orofaríngea; o síndrome de Lemierre
(faringoamigdalitis, tromboflebitis séptica de la vena yugular interna y
abscesos metastásicos).
Historia
El paciente tenía antecedentes de tuberculosis latente
e infecciones por el virus de la hepatitis C (VHC) y tenias. Había emigrado a
Boston desde África Oriental 8 años antes de la presentación. Había visitado
África recientemente 6 meses antes de la presentación e informó que no había
consumido productos lácteos no pasteurizados, usado agua sucia ni había tenido
contacto con ganado u otros animales mientras estuvo allí. No informó ningún
otro viaje, caminata o contacto con enfermos. En Boston, trabajó en el
procesamiento central de un hospital. Se observó una prueba cutánea de
tuberculina positiva durante una evaluación ocupacional de rutina. La
radiografía de tórax había sido normal y posteriormente completó 9 meses de
terapia con isoniazida. Las pruebas de rutina después de una lesión por
pinchazo de aguja fueron positivas para anticuerpos contra el VHC, con una
carga viral persistentemente indetectable. Vivía con su primo, bebía una bebida
alcohólica por semana y no consumía tabaco ni drogas recreativas.
Ponente
Su historial de viajes es lo suficientemente remoto
como para reducir la preocupación por enfermedades relacionadas con viajes como
fiebre amarilla, dengue y chikungunya, que se manifiestan poco después de la
infección inicial. Sin embargo, la malaria causada por Plasmodium vivax o P.
ovale podría aparecer más tarde, debido a hipnozoitos latentes en el hígado. Su
tratamiento adecuado con isoniazida reduce la preocupación por la reactivación
de la tuberculosis, y sus estudios de VHC sugieren una exposición previa con desaparición
espontánea.
Historia
La temperatura del paciente era de 37,4 °C (99,3 °F) y
su frecuencia cardíaca era de 110 latidos por minuto; los signos vitales
restantes estaban dentro de los límites normales. Parecía estar incómodo sin
dificultad respiratoria. Se observó eritema faríngeo e hinchazón de ambas
amígdalas sin exudado. El rango de movimiento de la mandíbula estaba limitado
por el dolor. No había linfadenopatía ni hepatoesplenomegalia. Los exámenes
oculares, tiroideos, pulmonares, abdominales, cardiovasculares, neurológicos y
de la piel fueron normales. Se observó hinchazón en ambas muñecas, con dolor a
la palpación de la apófisis estiloides cubital izquierda y el espacio articular
cubitocarpiano. Las articulaciones no presentaban calor focal ni derrames
palpables. Los músculos no eran dolorosos a la palpación. El dolor limitaba el
rango de movimiento activo en ambas muñecas, caderas y hombros, siendo el
hombro derecho el más limitado, a aproximadamente 20° con abducción y flexión.
La prueba de fuerza fue normal. El examen de manos, dedos, rodillas, tobillos y
pies era normal. Su marcha era antálgica; debido a la fatiga y la debilidad
subjetiva, no podía caminar más de cinco pasos sin ayuda.
Ponente
Es poco probable que la constelación de síntomas del
paciente y los resultados del examen físico se expliquen por una
faringoamigdalitis infecciosa aislada. Se deben considerar afecciones no
infecciosas, aunque estas a menudo se manifiestan de manera más subaguda. La
artritis reumatoide es posible dadas las artralgias y la hinchazón de la
muñeca; sin embargo, las artralgias difusas en la presentación son atípicas. El
lupus eritematoso sistémico puede causar fiebre e hinchazón de las
articulaciones y justifica un estudio más detallado. La vasculitis es posible,
pero no tiene púrpura, síntomas respiratorios o compromiso de los nervios
periféricos, que pueden verse con la vasculitis. La enfermedad de Still del
adulto es posible dada su fiebre, faringitis y artritis; sin embargo, esta
afección es rara y el diagnóstico requiere que se descarten primero
diagnósticos alternativos. La miositis es poco probable dada la ausencia de
debilidad muscular proximal objetiva. La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, o
linfadenopatía necrotizante histiocítica, incluye fiebre, fatiga y artritis;
Sin embargo, no tiene la linfadenopatía cervical característica y esta
enfermedad es rara. La sarcoidosis es poco probable dada su presentación aguda
y la ausencia de linfadenopatía y síntomas pulmonares o dermatológicos. Otras
consideraciones incluyen arteritis de células gigantes y polimialgia reumática,
dado su dolor de mandíbula, hombro y cadera y síntomas constitucionales. Sin
embargo, estas enfermedades ocurren casi exclusivamente en pacientes mayores de
50 años de edad. La arteritis de células gigantes típicamente se manifiesta con
dolor de cabeza y alteraciones visuales; la polimialgia reumática rara vez
causa afectación de las articulaciones periféricas. Las artropatías cristalinas
no suelen manifestarse con afectación articular poliarticular. Una
manifestación extrahepática de hepatitis viral es poco probable dadas las
cargas virales de VHC indetectables previas.
Historia
El nivel de alanina aminotransferasa fue de 57 U por
litro (rango normal, 10 a 50), y el nivel de albúmina fue de 3,8 g por
decilitro (rango normal, 3,2 a 5,2); el resto de un panel metabólico completo
fue normal. El recuento de glóbulos blancos fue de 14.700 por microlitro, con
85,5% de neutrófilos y un diferencial normal por lo demás. El hematocrito fue
de 38,6%, y el recuento de plaquetas fue de 378.000 por microlitro; el volumen
corpuscular medio fue normal. El frotis de sangre periférica mostró hipocromía.
El nivel de procalcitonina fue de 0,16 ng por mililitro (rango normal, 0,00 a
0,08), la velocidad de sedimentación globular (VSG) de 103 mm por hora (rango
normal, 0 a 15) y el nivel de proteína C reactiva (PCR) mayor de 300 mg por
litro (rango normal, 0,0 a 10,0). El nivel de creatina quinasa fue normal, al
igual que los resultados del análisis de orina. Las pruebas serológicas fueron
positivas para IgG de hepatitis A, anticuerpo de superficie de hepatitis B y
anticuerpo de VHC. La carga viral de VHC fue indetectable en el ensayo de PCR.
Se obtuvieron cultivos de sangre y garganta. El paciente fue ingresado en el
hospital y tratado con ampicilina-sulbactam intravenosa para cubrir las causas
comunes de faringoamigdalitis bacteriana, incluidas las especies
estreptocócicas, estafilocócicas y haemophilus.
Ponente
La leucocitosis con predominio neutrofílico y los
niveles elevados de marcadores inflamatorios son compatibles con una infección,
pero el nivel de PCR y la velocidad de sedimentación globular parecen estar
elevados desproporcionadamente para una faringoamigdalitis aislada. Teniendo en
cuenta estos hallazgos y los musculoesqueléticos, se justifica una evaluación
adicional para determinar las causas reumatológicas.
Historia
Las radiografías del hombro derecho y la muñeca
izquierda no mostraron nada destacable. La tomografía computarizada del cuello,
el tórax, el abdomen y la pelvis revelaron hinchazón amigdalina palatina (en el
lado izquierdo más que en el derecho) sin acumulación de líquido, acumulación
de grasa ni absceso. No se observó linfadenopatía ni hepatoesplenomegalia. Los
cultivos de sangre y garganta no revelaron crecimiento. Las pruebas de PCR para
adenovirus, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, enterovirus, VSR, virus de
la influenza A y B, virus del herpes simple 1 y 2 y parvovirus B19 fueron negativas,
al igual que las pruebas de detección de ácidos nucleicos en la garganta y la
orina para Chlamydia trachomatis y N. gonorrhoeae . Las pruebas serológicas
fueron negativas para anticuerpos heterófilos, IgG treponémica, tipos 1 y 2 del
VIH y parvovirus B19 IgG e IgM. Un ensayo de liberación de interferón-γ,
pruebas de antígeno urinario para legionella y Streptococcus pneumoniae y
frotis de parásitos en sangre no mostraron evidencia de infección. El nivel de
C3 fue de 215 mg por decilitro (rango normal, 90 a 180). El nivel de ferritina
fue de 12,513 μg por litro (rango normal, 30 a 400), y el nivel de lactato
deshidrogenasa fue de 291 U por litro (rango normal, 135 a 225). Los resultados
de las pruebas para C4, anticuerpos antinucleares, crioglobulinas, anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpo mieloperoxidasa, anticuerpo
proteinasa 3, anticuerpo IgG péptido citrulinado cíclico, factor reumatoide y
subconjuntos de células T fueron normales. La electroforesis de proteínas
séricas y la inmunofijación no mostraron pico monoclonal ni gammapatía
monoclonal. El paciente fue tratado con paracetamol y ketorolaco, con mejoría
parcial de su estado. Los antibióticos se suspendieron después de 48 horas.
Ponente
Los síntomas persistentes del paciente a pesar de la
terapia antibiótica y los resultados de laboratorio reducen la probabilidad de
una causa infecciosa. Tampoco tiene factores de riesgo para infecciones
atípicas o resistentes a los antibióticos (p. ej., inmunosupresión,
hospitalizaciones frecuentes o uso reciente de antibióticos). Las pruebas
negativas para anticuerpos antinucleares y la ausencia de citopenias o niveles
bajos de complemento argumentan en contra del lupus eritematoso sistémico. Los
niveles elevados de C3 y C4 normales son incompatibles con la crioglobulinemia
mixta. Se observa un nivel elevado de ferritina en infecciones, afecciones
malignas y síndromes inflamatorios; los niveles marcadamente elevados de
ferritina (en los miles) aumentan la preocupación por la enfermedad de Still del
adulto, el síndrome de activación de macrófagos o la linfohistiocitosis
hemofagocítica.
Historia
Dos días después de la presentación, desarrolló fiebre
diaria o dos veces al día, con temperaturas tan altas como 39,3 °C (102,7 °F),
y el paciente tuvo odinofagia empeorando que llevó al uso de líquidos
intravenosos y opioides. Un exantema eritematoso, maculopapular, coalescente,
que no palidece, no pruriginoso apareció durante los episodios febriles y se
resolvió cuando estuvo afebril ( Figura 1 ). El nivel de alanina
aminotransferasa aumentó a 142 U por litro, y el nivel de aspartato
aminotransferasa fue de 78 U por litro (rango normal, 10 a 50).
Figura 1. Erupción en el torso y la espalda del
paciente.
Se observaron máculas y pápulas eritematosas que se
fusionaron en el torso anterior del paciente (Panel A, flechas) y en la espalda
(Panel B, flechas).
Ponente
En este momento, la sospecha de enfermedad de Still de
inicio en la edad adulta es alta dada la fiebre diaria, el exantema
evanescente, el dolor de garganta y los niveles elevados de ferritina y
aminotransferasa. La condición del paciente cumple tres de los cuatro criterios
principales de Yamaguchi para la enfermedad de Still de inicio en la edad
adulta (fiebre, exantema y leucocitosis) y tres de los cinco criterios menores
(dolor de garganta, pruebas de función hepática anormales y pruebas negativas
para factor reumatoide y anticuerpo antinuclear) ( Tabla 1 ). Las pruebas para
citocinas que están elevadas en esta afección, incluido el ligando 9 del motivo
CXC (CXCL9), la interleucina-6 y la interleucina-18, respaldarían el
diagnóstico.
Tabla 1. Criterios de Yamaguchi para la enfermedad de
Still del adulto.
Historia
El paciente recibió un diagnóstico de enfermedad de
Still del adulto y fue tratado con 100 mg diarios de anakinra subcutánea, un
antagonista del receptor de interleucina-1. En los 2 días posteriores al inicio
del tratamiento, sus artralgias y dolor de garganta se resolvieron y los
valores de PCR y glóbulos blancos disminuyeron. Los cultivos de sangre y
garganta permanecieron negativos después de 5 días. Una semana después del
alta, el nivel de CXCL9 fue de 5887 pg por mililitro (valor normal, <648).
Cuatro semanas después del alta, su erupción cutánea, fiebre y mialgias
regresaron. La dosis de anakinra se aumentó a 100 mg dos veces al día y se
agregó metilprednisolona, en una dosis diaria de 48 mg. Sus síntomas
remitieron, pero los niveles de marcadores inflamatorios continuaron
aumentando, lo que despertó la preocupación de una respuesta inadecuada al
tratamiento del antagonismo de la interleucina-1. Dada la marcada preferencia
del paciente por evitar las inyecciones, su tratamiento se modificó a
tofacitinib, un inhibidor oral de la cinasa Janus (JAK). A los 6 meses de
seguimiento, estaba asintomático con niveles normales de marcadores
inflamatorios mientras tomaba 22 mg de tofacitinib y una dosis reducida de 8 mg
de metilprednisolona por día.
Comentario
Este paciente presentó fiebre, mialgias, artralgias y
odinofagia que no remitieron con la terapia antibiótica. Apareció un exantema
evanescente de color salmón y las pruebas de infección y cáncer dieron
resultados negativos a pesar de los niveles elevados de marcadores
inflamatorios. Después de descartar enfermedades infecciosas, malignas y otras
enfermedades reumatológicas, recibió un diagnóstico de enfermedad de Still del
adulto.
La artritis idiopática juvenil sistémica se identificó
en niños con artritis, linfadenopatía, esplenomegalia y fiebre; más tarde, una
presentación similar en adultos se denominó enfermedad de Still del adulto.
Estas enfermedades comparten características similares y probablemente existen
en un espectro, y la enfermedad de Still del adulto se diagnostica típicamente
en pacientes mayores de 16 años de edad. 1 La enfermedad de Still del adulto se
considera rara, con una prevalencia estimada de menos de 35 casos por 1 millón
de personas, y se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. 1 La
enfermedad se caracteriza por fiebre; una erupción maculopapular evanescente de
color salmón en el tronco, los brazos y las piernas; y artritis y artralgias.
Otras manifestaciones incluyen faringitis, serositis, hepatoesplenomegalia y
linfadenopatía. Los pacientes suelen tener síntomas que duran semanas o meses
antes de que se haga el diagnóstico. Este caso fue atípico porque los síntomas
iniciales del paciente fueron lo suficientemente graves como para resultar en
hospitalización, lo que llevó a un diagnóstico y tratamiento rápidos.
La patogenia de la enfermedad de Still de inicio en la
edad adulta no se conoce completamente. Se cree que una combinación de
predisposición genética y exposición a desencadenantes (infecciosos, malignos o
ambientales) precipita una respuesta inmunitaria proinflamatoria desregulada. 2
En concreto, la activación del inflamasoma de la proteína 3 del dominio de
oligomerización de unión a nucleótidos (NLRP3) conduce a la producción de
interleucina-1β e interleucina-18 y la posterior liberación de interleucina-6,
interleucina-8 y factor de necrosis tumoral (TNF), con posibles mecanismos
antiinflamatorios alterados o regulados a la baja que afecten a la función
reguladora de las células T o a la producción de interleucina-10. 2,3 La enfermedad
está asociada a tipos específicos de HLA y polimorfismos en el factor inhibidor
de la migración de macrófagos y la interleucina-18. 3
El diagnóstico de la enfermedad de Still del adulto
requiere un alto índice de sospecha y se basa en características clínicas
específicas, hallazgos de laboratorio y la exclusión de infecciones,
enfermedades malignas y otros trastornos autoinflamatorios. Los criterios de
Yamaguchi se utilizan ampliamente para apoyar el diagnóstico ( Tabla 1 ). 4 Los
pacientes con enfermedad de Still del adulto tienen niveles elevados de
marcadores inflamatorios, incluyendo ferritina, PCR y VSG. También se describen
elevaciones en los niveles de receptor de interleucina-2 soluble,
interleucina-6, interleucina-18, TNF-α, CXCL9, CXCL10, CXCL11 y CXCL13, aunque
las pruebas para estos se realizan con poca frecuencia en la práctica clínica.
1
Se han reconocido tres patrones de enfermedad de Still
de inicio en la edad adulta: la enfermedad monocíclica (en el 19 al 44% de los
pacientes) representa un episodio autolimitado, la enfermedad policíclica o
intermitente (en el 10 al 41% de los pacientes) incluye brotes que se
intercalan con episodios de remisión, y la enfermedad crónica (en el 35 al 67%
de los pacientes) representa un curso persistente de la enfermedad que
generalmente se asocia con poliartritis. 1,2 Estos patrones de enfermedad se
describieron antes de la llegada de las terapias biológicas; desde entonces, es
probable que la prevalencia de la enfermedad crónica haya disminuido. Las complicaciones
de la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta incluyen artritis
destructiva, hepatitis fulminante y coagulopatías como coagulación
intravascular diseminada o púrpura trombocitopénica trombótica. La afectación
pulmonar incluye hemorragia alveolar difusa, hipertensión arterial pulmonar,
enfermedad pulmonar intersticial y proteinosis alveolar. 5
Una complicación grave es el síndrome de activación de
macrófagos, un estado hiperinflamatorio que puede provocar una tormenta de
citocinas y disfunción multiorgánica; este síndrome se informa en el 12 al 14%
de los pacientes con enfermedad de Still del adulto. 5 A menudo desencadenado
por infecciones, medicamentos o brotes de la enfermedad, el síndrome de
activación de macrófagos se manifiesta con características variables, como
fiebre, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, coagulopatías, citopenias e
hiperferritinemia, y puede progresar a shock y muerte, con una mortalidad
informada del 10 al 22%. 5 El examen de médula ósea que muestra hemofagocitosis
de macrófagos es diagnóstico. Los niveles de interleucina-18 y CXCL9, que a
menudo están elevados en la enfermedad de Still del adulto, aumentan aún más
cuando la enfermedad se complica con el síndrome de activación de macrófagos.
Aunque las pruebas para estos biomarcadores no están ampliamente disponibles,
pueden ayudar a diferenciar entre el síndrome de activación de macrófagos y
otros estados hiperferritinémicos como la sepsis o el cáncer, en los que los
niveles de estos biomarcadores a menudo no están notablemente elevados. 6,7
El tratamiento del síndrome de activación de
macrófagos implica agentes inmunomoduladores. Las terapias de primera línea
incluyen glucocorticoides en dosis altas, inhibición de la interleucina-1 (con
anakinra) y terapia con inmunoglobulina intravenosa. Los inhibidores de JAK (p.
ej., baricitinib, tofacitinib y ruxolitinib) se pueden utilizar en combinación
con otras terapias para la enfermedad grave. Se están estudiando varios
enfoques nuevos, 8,9 incluida la inhibición del interferón-γ, que se considera
que tiene un papel central en la patogenia de la enfermedad.
Los pacientes con enfermedad de Still leve de inicio
en la edad adulta pueden ser tratados con fármacos antiinflamatorios no
esteroides. Sin embargo, para los pacientes con enfermedad moderada a grave, el
tratamiento de primera línea está evolucionando para incluir agentes biológicos
que inhiben la señalización de citocinas proinflamatorias, incluidas la
interleucina-1 y la interleucina-6. Este cambio se basa en gran medida en datos
de ensayos que incluyeron pacientes con artritis idiopática juvenil sistémica y
en datos observacionales en la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta
10,11 ; los datos de ensayos aleatorizados son limitados en este último caso. Los
glucocorticoides también pueden usarse en algunos pacientes para lograr el
control de la enfermedad, pero los agentes biológicos limitan las dosis
necesarias y, por lo tanto, los efectos adversos asociados con el uso de
glucocorticoides (p. ej., hiperglucemia y pérdida ósea). Cuando los agentes
biológicos no están disponibles o su costo es prohibitivo, la enfermedad
moderada a grave puede tratarse con fármacos antirreumáticos modificadores de
la enfermedad (FAME) convencionales, principalmente metotrexato e inhibidores
de la calcineurina. 1
El inhibidor de la interleucina-1 anakinra se suele
preferir como monoterapia inicial porque su corta vida media (4 a 6 horas)
permite un aumento rápido de la dosis en función de la respuesta de los
síntomas. La terapia con anakinra ha demostrado ser beneficiosa en un pequeño
ensayo controlado con placebo en pacientes con artritis idiopática juvenil
sistémica10 y en un pequeño ensayo abierto que comparó anakinra con los
fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) convencionales
en pacientes con enfermedad de Still de inicio en la edad adulta. 12
Canakinumab es un inhibidor de la interleucina-1β con una vida media más larga
(aproximadamente 23 días) que permite una administración mensual. El respaldo
para su uso en la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta se extrapola
en gran medida de los resultados de dos ensayos de fase 3, aleatorizados y
controlados con placebo que mostraron una reducción de los síntomas, la
prevención de los brotes de la enfermedad y una reducción del uso de
glucocorticoides en pacientes con artritis idiopática juvenil sistémica. 13 Un
ensayo aleatorizado de fase 3 de canakinumab en 36 pacientes con enfermedad de
Still de inicio en la edad adulta mostró una reducción clínicamente relevante
en la actividad de la enfermedad (el resultado primario) en el 67% de los
pacientes del grupo de canakinumab, en comparación con el 41% de los del grupo
placebo, pero la diferencia no fue significativa dado el pequeño tamaño de la
muestra. 14 La inhibición temprana de la interleucina-1 puede reducir las
manifestaciones graves de la enfermedad y aumentar la probabilidad de remisión
sin fármacos. 15
El uso del inhibidor de interleucina-6 tocilizumab
está respaldado por los resultados de un ensayo de fase 3 en el que
participaron 112 pacientes con artritis idiopática juvenil sistémica grave, en
los que la terapia con tocilizumab mejoró significativamente el control de la
enfermedad. 11 Un ensayo de fase 3, aleatorizado y controlado con placebo de
tocilizumab en 27 pacientes con enfermedad de Still del adulto refractaria a
los glucocorticoides no mostró un beneficio significativo con la terapia
activa, pero no tuvo suficiente potencia; se informó una reducción de la
actividad de la enfermedad (un punto final preespecificado) en el 62% de los
pacientes del grupo de tocilizumab, en comparación con el 31% de los del grupo
placebo. 16
El interés en objetivos terapéuticos adicionales, como
la interleucina-18 (p. ej., tadekinig alfa), el TNF-α (infliximab, etanercept y
adalimumab), la calcineurina (tacrolimus y ciclosporina) y la señalización de
JAK (tofacitinib, ruxolitinib y baricitinib), está creciendo. 2,3 La
señalización de JAK probablemente influye en la patogénesis de la enfermedad de
Still del adulto de múltiples maneras, en particular al impulsar la expresión
de componentes del inflamasoma NLRP3. Los inhibidores de JAK se han estudiado
principalmente en pacientes con enfermedad de Still del adulto refractaria; por
ejemplo, una serie de casos retrospectiva mostró que aproximadamente el 55% de
los pacientes con enfermedad refractaria tuvieron una respuesta favorable a la
inhibición de JAK. 17 En el presente caso, la toma de decisiones compartida
relacionada con la preferencia del paciente de evitar los medicamentos
inyectables, combinada con su respuesta subóptima a la inhibición de la
interleucina-1, condujo al uso de tofacitinib, con una buena respuesta clínica
y normalización de los marcadores inflamatorios. Se necesitan más datos para
orientar la elección entre diferentes agentes.
Este caso resalta la necesidad de considerar la
enfermedad de Still del adulto en un paciente con fiebre persistente y síntomas
inespecíficos y muestra los beneficios de una terapia inmunomoduladora eficaz.
Traducido de:
“Avoiding Rash Decisions”
Authors: Dylan S. Eiger, M.D., Ph.D., Monica R.
Curtis, M.D., M.P.H., Staci Eisenberg, M.D., Katherine H. Walker, M.D.
https://orcid.org/0000-0003-1198-8125, and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.Author
Info & Affiliations
Published October 2, 2024
N Engl J Med 2024;391:1238-1244
DOI: 10.1056/NEJMcps2403674
VOL. 391 NO. 13
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2403674
Referencias
1. Gerfaud-Valentin M, Jamilloux Y,
Iwaz J, Sève P. Adult-onset Still’s disease.
Autoimmun Rev 2014;13:708-22.
2. Feist E,
Mitrovic S, Fautrel B. Mecha
nisms, biomarkers and targets for adult
onset Still’s disease. Nat Rev Rheumatol
2018;14:603-18.
3. Rao S, Tsang
LS-L, Zhao M, Shi W, Lu
Q. Adult-onset Still’s disease: disease at
the crossroad of innate immunity and au
toimmunity. Front Med (Lausanne) 2022;
9:881431.
rophage
activation syndrome. Blood 2018;
131:1442-55.
7.
4. Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T,
et al. Preliminary criteria for classifica
tion of adult Still’s disease. J Rheumatol
1992;19:424-30.
5. Efthimiou P,
Kadavath S, Mehta B.
Life-threatening complications of adult
onset Still’s disease. Clin Rheumatol
2014;33:305-14.
6. Weiss ES,
Girard-Guyonvarc’h C,
Holzinger D, et al. Interleukin-18 diag
nostically distinguishes and pathogeni
cally promotes human and murine mac
Mizuta M, Shimizu M, Inoue N, Naka
gishi Y, Yachie A. Clinical significance of
serum CXCL9 levels as a biomarker for
systemic juvenile idiopathic arthritis asso
ciated macrophage activation syndrome.
Cytokine 2019;119:182-7.
8. De Benedetti
F, Grom AA, Brogan PA,
et al. Efficacy and safety of emapalumab
in macrophage activation syndrome. Ann
Rheum Dis 2023;82:857-65
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