Dermatitis Atópica.

 

DERMATITIS ATÓPICA.

Es una enfermedad inflamatoria crónica con brotes y remisiones que presenta una triada:

• Prurito
• Eccema
• Xerosis

 EPIDEMIOLOGÍA

Inicio: a partir del 3er mes de vida

• 45%: < 6 meses
• 65%: <12 meses
• 85%: < 5 años

 Afecta:

 2-5% población general.

     15-30% niños.

     2-10% adultos.

 Hasta 70% remite en la adolescencia

ETIOPATOGENIA

• Alteración de la función de la barrera cutánea.
• Factores genéticos.
• Alteraciones inmunológicas

 

BARRERA CUTÁNEA

Componentes esenciales:

• Matriz lipídica: ceramidas, ácidos grasos y colesterol.
• Corneocitos

 

 

FACTORES GENÉTICOS

•  Filagrina: 1q21
• SPINK5: 5q32. Codifica para un inhibidor de serina peptidasa que controla el proceso de descamación. Sd. de Netherton.
•  CDSN: 6p21. Codifica la corneodesmosina, proteína estructural del corneodesmosoma que interviene en la adhesión de los cornedesmosomas. Peeling skin syndrome tipo B.
•  Mutaciones en los receptores y en las moléculas de señalización que detectan microbios: TLR2, CARD4, CD14.

 

FILAGRINA

Mayor proteína estructural del estrato córneo. Agrega filamentos intermedios de queratina. Se degrada en aminoácidos libres esenciales que, asociados con iones de cloro y sodio, lactato y urea forman el FACTOR NATURAL DE HUMECTACIÓN, el cual genera hidratación, y mantiene pH ácido. Se encuentra en el epitelio cornificado de piel, mucosa oral y vestíbulo nasal.

Las mutaciones en la filagrina se ve en el 30% de las dermatitis atópicas, en un 15% de las DA  leves a moderadas, y en un 45 a 55% de las DA severas. Se asocia con DA de inicio más precoz., y enfermedad más severa y persistente, además de mayor incidencia de infecciones herpéticas,  de asma y rinitis alérgica. También los pacientes con mutaciones de la filagrina tienen mayor riesgo de desarrollar alergia al maní, a dermatitis de contacto, tienen tendencia a tener IgE elevada y Rast positivos (Imagen 2). Hay pacientes con DA sin mutaciones en FLG, 40% portadores de las mutaciones no presentan DA. En muchos de estos casos remite la enfermedad

 

 

FACTORES INMUNOLÓGICOS

Inmunidad innata:

Alteración en los receptores de reconocimiento de patrones: Liberación de mediadores ante la presencia de microbios o tejido dañado.

Disminución de la expresión de péptidos antimicrobianos: Defensinas, catelicidinas y dermicidinas

 

Inmunidad celular:

Fase aguda: Predomina respuesta Th2.

Fase crónica: Predomina respuesta Th1

Respuesta: TH2

Producción anormal de IgE.

Eosinofilia periférica.

Activación de mastocitos.

Producción de citoquinas: IL4, IL5, IL13, IL31.

IL4: Diferenciación de Th2, producción de IgE,

Reclutamiento de eosinófilos.

IL5: Desarrollo, proliferación y supervivencia de eosinófilos.

IL31: Índice prurito severo

 

 

MICROBIOMA

 Los microbios están presentes en todos los ambientes. Bacterias, arqueas, virus, hongos y protistas. El ser humano tiene trillones de células no humanas con sus respectivos genes.Se complementan entre ellos y con el ser humano.

Microbioma humano: es la totalidad de los microbios y sus respectivos genes que se encuentran en el cuerpo humano.

MICROBIOMA CUTÁNEO

Variaciones entre diferentes individuos, pero es estable en cada individuo. Hay variaciones de acuerdo al área anatómica: seborreica, húmeda, y seca.

En individuos sanos, existe gran biodiversidad, en cambio, en la piel enferma, existe una menor biodiversidad: disbiosis.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Como dijimos antes, existe una triada, caracterizada por la  presencia de prurito, eccema y xerosis

 

Las lesiones primarias consisten en eritema, pápulas y vesículas, y las lesiones secundarias consisten en xerosis, erosiones, alteraciones pigmentarias y liquenificación.

Distribución de las lesiones:

• Lactantes y primera infancia (hasta los 2 años): Cara (frente y mejillas) y superficies de extensión de las extremidades.
• Niños (2 a 10 años): Zonas de pliegues: Pliegues antecubitales y poplíteos, caras de flexión de las muñecas.
• Adolescentes y adultos: Zonas de pliegues, cuello, glúteos

 

TRATAMIENTO EN PEDIATRÍA

DA SEVERA: SCORAD >50 ó eccema persistente.

Hospitalización, inmunosupresión sistémica: Ciclosporina A, curso corto de corticoides orales, Dupilumab*, MTX, AZA, MMF.

 

DA MODERADA: SCORAD 25–50 ó eccema recurrente

Terapia proactiva con Tacrolimus tópico o corticoides tópicos clase II o III, vendas húmedas, fototerapia UV (UVB 311 nm,  UVA1 dosis media), terapia psicosocial.

 

DA LEVE: SCORAD <25 ó eccema transitorio

Terapia reactiva con corticoides tópicos clase II; inhibidores de

Calcineurina tópicos, antisépticos incluyendo plata, telas recubiertas en plata.

 

TERAPIA BÁSICA

Programas de educación, emolientes, aceites de baño, evitar alergenos clínicamente relevantes.

INMUNIDAD INNATA:

La base FUNDAMENTAL del tratamiento.

Para TODOS los pacientes (independientemente de la severidad). Prolongan los intervalos entre brotes. Son AHORRADORES de corticoides. Colaboran en disminuir el prurito y el rascado.

EMOLIENTES:

Elegir el que mejor se adapte a cada paciente (crema/emulsión/bálsamo, precio, disponibilidad, acceso, experiencia, otros componentes). Evitar ulizarlo sobre las áreas de eccema agudo. Recomendado inmediatamente LUEGO DEL BAÑO.

BAÑO

Preferentemente diario y ducha. Jabones cremosos o Syndets. Ayuda a descostrar y a bajar la carga bacteriana  potencialmente patológica y los irritantes. Eventualmente considerar “Bleach Bath”.

LEVE: SCORAD <25 Ó ECCEMA TRANSITORIO

Terapia reactiva con corticoides tópicos clase II; inhibidores de calcineurina tópicos

CORTICOIDES TÓPICOS:

Efecto: anti-inflamatorio, inmunosupresor, antimitótico y vasoconstrictor .

Principal herramienta contra los eccemas. Económicos y al alcance de todos.

No son todos lo mismo:

• Ultra potentes (4):  Propionato de Clobetasol 0,05 %
• Alta potencia (3):  Dipropionato de betametasona 0,05%. Propionato de fluticasona 0,05 %. Acetonido de triamcinolona 0,1 %
• Potencia media (2): Valerato de betametasona 0,01 %. Fuorato de mometasona 0,1 %. Acetonido de triamcinolona 0,1 %
• Potencia baja (1): Desonide 0,05 %  Hidrocortisona 1 %. Aceponato de metilprednisolona 0,1 %

 

INHIBIDORES DE CALCINEURINA:

TACROLIMUS

Inmunomoduladores tópicos no esteroides. Alternativa a los corticoides tópicos: no inducen atrofia cutánea. Aplicación: 2vxd

Indicación: En áreas de piel sensible (cara, párpados, pliegues y genitales). Atrofia inducida por corticoides. Lesiones recalcitrantes a los CT. Uso de CT durante periodos prolongados. Fobia a los esteroides.

INHIBIDOR DE LA PDE4: CRISABOROL.

Inmunomoduladores tópicos no esteroides. Alternativa a los corticoides tópicos: no inducen atrofia cutánea. Aplicación: 2vxd. Indicación: Aprobado para su uso a largo plazo, en pacientes mayores de 2 años. Para Dermatitis Atópica Leve a Moderada. Recientemente aprobado pero con mucha investigación detrás.

 

MODERADA: SCORAD 25-50 Ó ECCEMA RECURRENTE

TERAPIA PROACTIVA CON TACROLIMUS TÓPICO O CORTICOIDES TÓPICOS CLASE II O III, VENDAS HÚMEDAS, FOTOTERAPIA UV

 TERAPIA PROACTIVA:

 1 vez por día.

 CT de moderada potencia (1 - 2 veces por semana).

 ITC (2-3 veces/semana). Asociado a emolientes.

VENDAJES HÚMEDOS: 

Mecanismo de acción: La humedad aumenta la hidratación y la  absorción de los CT, ayudando a reparar la BC dañada y reduciendo el prurito. Barrera física al rascado. Debridamiento de costras, exudado y escamas. Mejoran el sueño. Régimen de aplicación: Sobre las lesiones de eccema se coloca el emoliente o el CT. Se cubre con vendas húmedas. Se reviste con una segunda capa de vendas secas. Los vendajes húmedos se dejan varias horas 1 a 2 semanas

 

SEVERA: SCORAD >50 Ó ECCEMA PERSISTENTE

HOSPITALIZACIÓN, INMUNOSUPRESIÓN SISTÉMICA: CICLOSPORINA A, CURSO CORTO DE CORTICOIDES ORALES, MTX, AZA, MMF, PUVA

Imágenes 33 y 34

DUPILUMAB Anticuerpo monoclonal humano bloquea IL-4 e IL-13, que juegan un rol esencial en la inflamación mediada por TH2.

INHIBIDORES JAK.  Familia de Tirosin kinasas. Incluyen JAK1, JAK2, JAK3 y TYK2. La vía JAK/STAT es un regulador principal de multiples vias de respuesta intracelular. Via Th2, (IL-4, IL-5, IL-13, TSLP ) Th22 (IL22) y Th1 (INF, IL12, IL23). Las proteínas  STAT se dimerizan y translocan al núcleo aumentando la expresión de genes de mediadores de la inflamación.

 

 

FUENTE:

PROF. DRA. MARGARITA LARRALDE.  HOSPITAL ALEMÁN  HOSPITAL RAMOS MEJÍA

DEL CURSO DE INTRAMED: “DERMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO CLÍNICO”