Casos Clínicos: Varón de 28 años con poliartritis febril de 15 días de evolución.

 

La Dra. Nicole Quintero, Medical Resident | Cardiology (Interventional Cardiology), envía este resumen de historia:

Paciente de sexo masculino, de 28 años sin antecedentes de importancia que ingresa con cuadro clínico de 2 semanas de evolución caracterizado por edema y dolor en pequeñas articulaciones de manos y pies asociado a incapacidad para extender las falanges de las manos, refiere presentar fiebre y malestar general. El paciente asocia que todo el cuadro se presentó luego de bañarse en un lago. Al examen físico se observa sinovitis en articulaciones interfalángicas proximales y distales, dolor con la movilización activa pero no con la pasiva, excepto en el dedo índice derecho, que no logra extender, y presenta dedo en gatillo a ese nivel. Se observa en las falanges de los pies como nódulos subcutáneos. En los paraclínicos se observa hemograma con 15.000 Leucocitos, PCR menor de 6 y VSG en 24, la radiografía comparativa de manos muestra edema en tejidos blandos.

 

 

Opinión: La presencia de edema en manos y pies, con dolor en pequeñas articulaciones asociado a tenosinovitis febril de 15 días de evolución en un paciente joven, obliga a pensar inicialmente por la gravedad que implica pasar por alto el diagnóstico y así retrasar el tratamiento, INFECCIÓN GONOCÓCICA DISEMINADA. La presencia de nódulos subcutáneos en falanges, si bien está descripta en la infección gonocócica diseminada es poco frecuente. Sería importante tener imágenes de las manos y pies ya que estos pacientes pueden tener lesiones vesiculopustulosas, pápulas y nódulos. También está descripto en infección gonocócica diseminada, la presencia de lesiones similares a eritema nodoso o eritema multiforme.  Debiera realizarse una completa historia clínica enfatizando en la historia sexual reciente, especialmente relaciones homosexuales, síntomas de uretritis o proctitis, síntomas faríngeos etcétera. Deben realizarse cultivos de sangre, y obtener muestras microbiológicas de cualquier sitio sintomáticos o aún asintomáticos, especialmente cualquier lesión de piel o mucosas (uretral, anal, rectal, faríngea), donde se puede realizar además, pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) la cual es la prueba de diagnóstico preferida. Hay que comunicar al labortaorio que recibe las muestras para cultivos, que la sospecha es gonococia diseminada para que los mismos sean procesados en medios de Thayer-Martin. Obviamente si existiera líquido en alguna articulación, ésta debe ser punzada y el líquido ser enviado para diagnóstico microbiológico.

Hay muchos diagnósticos diferenciales en este caso. OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL, como por ejemplo la INFECCIÓN AGUDA VIH, (realizar serología antirretroviral de cuarta generación), y además, es de buena práctica llevar a cabo serología para SÍFILIS dado la coexistencia de varias enfermedades de transmisión sexual en un mismo paciente. Por otro lado, el SECUNDARISMO SIFILÍTICO se puede confundir con infección gonocócica diseminada dado que puede dar fiebre, y poliartritis.  No olvidar la VIRUELA DEL MONO, la cual puede dar síntomas similares a la infección gonocócica diseminada y estar atentos a la aparición de lesiones dermatológicas compatibles. La INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B pueden presentar fiebre, escalofríos, poliartritis, y tenosinovitis por lo que es indispensable realizar serología. La INFECCIÓN POR PARVOVIRUS B19, el SARAMPIÓN, la RUBEOLA, y las infecciones arbovirales VIRUS CHIKUNGUNYA, DENGUE Y ZIKA), pueden ocasionar artritis febriles. Si bien es rara en nuestros días, la FIEBRE REUMÁTICA AGUDA (artritis postestreptocócica) puede presentarse con poliartritis febril en adultos jóvenes. Otros diagnósticos a considerar en este paciente son las ARTRITIS REACTIVAS, , y menos probablemente la ARTITIS REUMATOIDEA, la ARTRITIS PSORIÁSICA, y el LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO, ya que todos estos diagnósticos pueden emular la infección gonocócica diseminada.

Una vez obtenida todas las muestras para estudios microbiológicos ya mencionados, así como todos los estudios serológicos para las entidades mencionadas, si existe sospecha fuerte de infección gonocócica diseminada, no debiera retrasarse el tratamiento a la espera de los resultados.