La Dra. Nicole Quintero, Medical Resident | Cardiology
(Interventional Cardiology), envía este resumen de historia:
Paciente de sexo masculino, de 28 años sin
antecedentes de importancia que ingresa con cuadro clínico de 2 semanas de
evolución caracterizado por edema y dolor en pequeñas articulaciones de manos y
pies asociado a incapacidad para extender las falanges de las manos, refiere
presentar fiebre y malestar general. El paciente asocia que todo el cuadro se
presentó luego de bañarse en un lago. Al examen físico se observa sinovitis en
articulaciones interfalángicas proximales y distales, dolor con la movilización
activa pero no con la pasiva, excepto en el dedo índice derecho, que no logra
extender, y presenta dedo en gatillo a ese nivel. Se observa en las falanges de
los pies como nódulos subcutáneos. En los paraclínicos se observa hemograma con
15.000 Leucocitos, PCR menor de 6 y VSG en 24, la radiografía comparativa de
manos muestra edema en tejidos blandos.
Opinión: La presencia de edema en manos y pies, con dolor en
pequeñas articulaciones asociado a tenosinovitis febril de 15 días de evolución
en un paciente joven, obliga a pensar inicialmente por la gravedad que implica
pasar por alto el diagnóstico y así retrasar el tratamiento, INFECCIÓN
GONOCÓCICA DISEMINADA. La presencia de nódulos subcutáneos en falanges, si bien
está descripta en la infección gonocócica diseminada es poco frecuente. Sería
importante tener imágenes de las manos y pies ya que estos pacientes pueden
tener lesiones vesiculopustulosas, pápulas y nódulos. También está descripto en
infección gonocócica diseminada, la presencia de lesiones similares a eritema
nodoso o eritema multiforme. Debiera
realizarse una completa historia clínica enfatizando en la historia sexual
reciente, especialmente relaciones homosexuales, síntomas de uretritis o
proctitis, síntomas faríngeos etcétera. Deben realizarse cultivos de sangre, y
obtener muestras microbiológicas de cualquier sitio sintomáticos o aún
asintomáticos, especialmente cualquier lesión de piel o mucosas (uretral, anal,
rectal, faríngea), donde se puede realizar además, pruebas de amplificación de
ácidos nucleicos (NAAT) la cual es la prueba de diagnóstico preferida. Hay que
comunicar al labortaorio que recibe las muestras para cultivos, que la sospecha
es gonococia diseminada para que los mismos sean procesados en medios de
Thayer-Martin. Obviamente si existiera líquido en alguna articulación, ésta
debe ser punzada y el líquido ser enviado para diagnóstico microbiológico.
Hay muchos diagnósticos diferenciales en este caso.
OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL, como por ejemplo la INFECCIÓN AGUDA
VIH, (realizar serología antirretroviral de cuarta generación), y además, es de
buena práctica llevar a cabo serología para SÍFILIS dado la coexistencia de
varias enfermedades de transmisión sexual en un mismo paciente. Por otro lado,
el SECUNDARISMO SIFILÍTICO se puede confundir con infección gonocócica
diseminada dado que puede dar fiebre, y poliartritis. No olvidar la VIRUELA DEL MONO, la cual puede
dar síntomas similares a la infección gonocócica diseminada y estar atentos a
la aparición de lesiones dermatológicas compatibles. La INFECCIÓN POR VIRUS DE
LA HEPATITIS B pueden presentar fiebre, escalofríos, poliartritis, y
tenosinovitis por lo que es indispensable realizar serología. La INFECCIÓN POR
PARVOVIRUS B19, el SARAMPIÓN, la RUBEOLA, y las infecciones arbovirales VIRUS
CHIKUNGUNYA, DENGUE Y ZIKA), pueden ocasionar artritis febriles. Si bien es
rara en nuestros días, la FIEBRE REUMÁTICA AGUDA (artritis postestreptocócica)
puede presentarse con poliartritis febril en adultos jóvenes. Otros
diagnósticos a considerar en este paciente son las ARTRITIS REACTIVAS, , y
menos probablemente la ARTITIS REUMATOIDEA, la ARTRITIS PSORIÁSICA, y el LUPUS
ERITEMATOSO SISTÉMICO, ya que todos estos diagnósticos pueden emular la infección
gonocócica diseminada.
Una vez obtenida todas las muestras para estudios
microbiológicos ya mencionados, así como todos los estudios serológicos para
las entidades mencionadas, si existe sospecha fuerte de infección gonocócica
diseminada, no debiera retrasarse el tratamiento a la espera de los resultados.
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